一起滑翔傘非正常降落事故的調查報告

2025年8月4日11時許，六枝特區貴州優翼戶外運動有限責任公司發生一起滑翔傘非正常降落事故，造成一人落水受傷送醫救治無效死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）《貴州省生產安全事故調查處理程序暫行規定》等規定，2025年8月20日，經六枝特區人民政府批準，由特區應急管理局、特區文體廣電旅游局、特區公安局、特區總工會、牂牁鎮人民政府等單位抽人組成的六枝特區貴州優翼戶外運動有限責任公司“8·4”一般滑翔傘非正常降落事故調查組（以下簡稱事故調查組）開展事故調查工作。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證和分析，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議及事故防范措施，現將調查情況報告如下。

一、事故有關單位基本情況

1.貴州優翼戶外運動有限責任公司（以下簡稱優翼戶外公司）。法定代表人張某虹、股東李某俊，主要經營范圍有業務培訓、體育場地設施工程施工，體育賽事組織；體育中介代理服務；組織體育表演活動等。

2024年5月1日，經中國航空運動協會批準，成為2024年至2027年度全國滑翔傘運動培訓合作機構。2025年6月申請了臨時空域使用許可，空域以坐標N26°03′52″、E106°50′18″為中心，半徑三千米范圍，真高100米（含）以下，起止時間為2025年7月1日至2025年12月31日，相關許可文件為《關于在部分地區劃設臨時空域供貴州優翼戶外運動有限責任公司進行航空運動飛行的函》（參航通函〔2025〕456號）。

2.優翼藍凌（貴州）旅游開發有限公司（以下簡稱優翼藍凌公司）。法定代表人李某俊，主要經營范圍有信息咨詢服務；組織體育表演活動；體育競賽組織；廣告設計、代理；項目策劃與公關服務；攝影擴印服務等。

3.優翼（貴州）體育發展有限公司（以下簡稱優翼體育公司）。法定代表人李某俊，主要經營范圍有旅游開發項目策劃咨詢；組織體育表演活動；體育競賽組織；廣告設計、代理；攝影擴印服務；項目策劃與公關服務等。

4.六盤水牂牁旅游開發投資有限責任公司（以下簡稱牂牁旅投公司）。法定代表人肖某華，主要經營范圍有旅游基礎設施建設開發、投資經營，旅游景區開發及經營；體育賽事策劃等。

5.六盤水云雅農業商貿有限公司（以下簡稱云雅公司）。法定代表人施某，主要經營范圍有體育競賽組織；體育場地設施經營（不含高危險性體育運動）；體育賽事策劃等。

2025年申請了臨時空域使用許可，空域以坐標N26°02′59.26″ 、E105°14′12.92″為中心，半徑五千米范圍，真高500米（含）以下，起止時間為2025年2月25日至2025年8月25日，相關許可文件為《關于在部分地區劃設臨時空域供六盤水云雅農業商貿有限公司進行航空運動飛行的函》（參航通函〔2025〕133號）。

二、事故有關單位合作關系

1.優翼戶外公司、牂牁旅投公司及云雅公司

場地使用情況：2021年4月23日，貴州翔虹體育發展有限公司（優翼戶外公司曾用名）與牂牁旅投公司簽訂合作協議，牂牁旅投公司提供場地給貴州翔虹體育發展有限公司使用，貴州翔虹體育發展有限公司按照相應商業帶飛人數繳納100元/人/次的管理費給牂牁旅投公司，合作期限為3年。合作期間貴州翔虹體育發展有限公司于2022年投資近十萬元，在牂牁江肖家灣水域岸邊新建降落場。

協議到期后，牂牁旅投公司于2024年4月12日召開總經理辦公會議研究了公司運營部上報的議題，決定：同意與優翼戶外公司、RISE飛行學校分別簽訂為期一年的比選合同，一年后擇優選擇合作公司。比選工作及合同簽訂等事宜由運營部負責牽頭辦理。

2024年5月23日牂牁旅投公司正式發文通知優翼戶外公司，在續簽相關合作協議期間暫停開展各類滑翔傘飛行業務，隨后優翼戶外公司停止了滑翔傘飛行業務。

2024年8月9日，牂牁旅投公司運營部部長尚某通知優翼戶外公司，可以先行開展滑翔傘帶飛業務。隨后優翼戶外公司恢復了飛行業務。復飛以來，雙方共同開展了景區宣傳及飛行表演等一系列活動。

2025年3月6日，牂牁旅投公司總工程師施某(施某2024年5月11日至2025年6月30日期間任牂牁旅投公司總工程師、分管安全工作，2022年1月14日至今任云雅公司法定代表人）安排工作人員通知優翼戶外公司向牂牁旅投公司遞交了《滑翔傘場地安全責任承諾書》。2025年7月15日牂牁旅投公司向優翼戶外公司下發《關于加強牂牁江滑翔傘項目安全管理的函》，要求該公司立即開展安全自查，優翼戶外公司向牂牁旅投公司回復了自查情況。

截至事故發生時，雙方因未能就新的合作協議內容達成一致，未簽訂相關合作協議，未簽訂專門的安全生產管理協議。

空域使用情況：優翼戶外公司在開展滑翔飛行業務時，同時使用了本公司及云雅公司申請的空域。雙方未簽訂相關的合作協議，未簽訂專門的安全生產管理協議。

2.優翼戶外公司、優翼藍凌公司、優翼體育公司

三家公司合作在六枝特區牂牁鎮開展滑翔傘飛行業務。2024年4月5日，優翼戶外公司與優翼藍凌公司簽訂《服務代理合同》，優翼戶外公司委托優翼藍凌公司為其提供代理銷售、財務管理、小程序運營管理、人員勞務關系與工資管理等服務。同天，優翼戶外公司與優翼體育公司簽訂《合作協議》，由優翼體育公司負責為優翼戶外公司提供推廣宣傳、品牌營銷、物資管理及代理招生等業務。

2024年9月，孫某（持航空飛行員C級雙人級執照）開始配合張某虹（優翼戶外公司法定代表人、持航空飛行員C級雙人級執照、具有滑翔傘從業教練員資質）做助教工作并開展滑翔傘（雙人傘）帶飛游客服務工作。

2025年3月1日，優翼藍凌公司與孫某簽訂《滑翔傘業務承包協議》，協議起止時間2025年3月1日至2026年3月1日，協議約定由孫某承包優翼藍凌公司的滑翔傘（雙人傘）帶飛游客服務、并按公司的要求培訓學員，進行帶飛、對講指揮飛行、地面訓練等業務。孫某按月向優翼藍凌公司收取承包費（每月至少5000元，其中6月至10月至少8000元）。

7月份張某虹到新疆開展其他業務后，滑翔傘應急課程(SIV)培訓工作交由孫某負責，7月22日，李某俊（優翼戶外公司股東、優翼藍凌公司法定代表人）在優翼微信工作群(牂牁江)中安排孫某全權負責安全工作，其他人員予以配合。

三、事故發生過程、搶險救援、信息報送及善后情況

（一）事故發生過程

2024年4月22日，劉某通過微信添加優翼戶外公司法定代表人張某虹為好友，向其了解滑翔傘應急課程(SIV)培訓內容并通過微信轉賬給張某虹交納2900元學費。

2025年7月21日，劉某聯系張某虹咨詢訓練時間。7月28日，張某虹將孫某微信推給劉某。7月30日，劉某抵達降落場后，與孫某取得聯系，并簽署了《學習和參與滑翔傘運動風險提示書》及與優翼體育公司之間的《滑翔傘應急課程(SIV)培訓免責承諾書》。

7月31日至8月3日，劉某在孫某的指導下進行了滑翔傘應急課程（SIV科目）培訓。培訓內容有理論知識、心理狀態、SIV科目三大項，前兩項均合格，SIV科目中培訓了九小項，其中有五項合格，四項（螺旋逐步改出、螺旋改出、大耳朵或非大耳朵狀態下的側偏、快速轉向）不合格。

8月4日9時30分左右，孫某因需帶領游客體驗飛行，便在降落場召集劉某及其他學員，交代說他將負責帶飛體驗，不進行課程培訓。學員們可以自主飛行，若需練習動作，就練習已掌握的課程內容。隨后，孫某聯系車輛將劉某等學員送至起飛場，其本人也隨后趕到。10時44分，孫某在做準備帶飛工作時，劉某從起飛場起飛，傘友蔣某英（持飛行員B級執照、優翼戶外公司往期的SIV科目培訓合格學員）在降落場用對講機對劉某說幫他看高度。劉某平穩飛行約4分鐘后在對講機里說他要做螺旋，并開始做螺旋逐步改出、螺旋改出科目訓練。蔣某英對劉某前兩組訓練情況進行了肯定，對第三組訓練動作給出了口令式操作建議。在第三組訓練動作完成后，蔣某英評價說“剛剛這把應該可以的、還可以來一把”，隨后劉某繼續開展訓練，蔣某英繼續給出口令式操作建議。訓練中劉某沒有成功改出、快速墜落至肖家灣水域（距降落場約300米）受傷，事故發生。

劉某自行開展螺旋改出的訓練過程，優翼藍凌公司視頻記錄員高某明在降落場進行了全程錄音錄像。

（二）救援情況

事故發生后，蔣某英通過對講機立即呼叫救援船員迅速將劉某救援至降落場邊，帶飛結束趕到的孫某撥打了120急救電話并安排同事高某明和蔣某英開車將劉某送往六盤水市第二人民醫院，11時42分救護車在郎岱鎮上寨村接到劉某。13時左右，劉某到達六盤水市第二人民醫院檢查，檢查結果顯示其手臂骨折，內臟并無問題。隨后，劉某表示呼吸不暢，下肢發麻要求轉院到貴陽治療。17時17分，劉某親自簽署轉運患者知情同意書，高某明和蔣某英陪同將劉某送往貴陽。20時左右，抵達貴州醫科大學附屬醫院，交接時劉某意識清醒。8月5日5時58分，劉某經搶救無效，不幸離世（經四川中信司法鑒定中心鑒定，死因為高墜多發傷后心臟主動脈夾層破裂致失血性休克死亡）。

（三）信息報送情況

事故發生后，孫某于當天15時左右向李某俊電話報告，李某俊隨后向張某虹報告。8月5日6時左右，孫某將劉某搶救無效死亡的消息微信告知了李某俊，李某俊立即向張某虹報告和溝通。17時20分左右，張某虹分別通過電話和微信向貴州低空協會秘書長謝某興、牂牁旅投公司施某告知事故情況。

直至8月6日，死者家屬到牂牁鎮人民政府反映劉某落水救治無效死亡一事，牂牁鎮人民政府、六枝特區文體廣電旅游局、六枝特區應急管理局才相繼知曉此次事故。

（四）事故善后工作

事故發生后，特區黨委、政府高度重視，迅速行動，成立了專項工作組。經過多輪協調，死者家屬最終同意優翼戶外公司支付50萬元作為先期賠償金，待事故調查工作結束后再依法向相關責任單位追償。

四、事故造成的人員傷亡、直接經濟損失

事故造成一人死亡，死者劉某，男，身份證號碼：152104********0016，家庭住址：四川省雙流區。2022年12月12日取得航空運動飛行駕駛員A級執照，2025年7月22日向中國航協遞交航空運動飛行駕駛員B級執照申請表，8月5日獲批。

直接經濟損失：先期支付50萬元費用，最終賠償額將以法院或仲裁機構判決/裁決確定的金額為準。

五、事故原因及性質

（一）直接原因

劉某自行開展其尚未熟練掌握的螺旋科目飛行訓練，操作不當，高處墜落，導致事故發生。

（二）間接原因

1.企業管理方面。一是優翼戶外公司安全生產主體責任缺失。未建立健全并落實全員安全生產責任制，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，未健全風險防范化解機制。未在起飛場、降落場所設置“飛行人員須知”及安全警示標牌，未配備至少2名相應的技術指導人員。

張某虹（優翼戶外公司主要負責人）未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；未督促、檢查本單位的安全生產工作、及時消除生產安全事故隱患。

李某俊（優翼戶外公司股東）、孫某（現場全權負責人），檢查本單位的安全生產狀況不到位，沒有發現、制止劉某自行開展其尚未熟練掌握的螺旋科目飛行訓練行為及傘友蔣某英用對講機對劉某的誤導行為（劉某自行開展螺旋訓練時，孫某帶游客在起飛場待飛。事故調查詢問中，孫某口述雖然教練與學員的講機設置為同一頻道，但他沒有聽到蔣某英對劉某持續發出的口令式操作建議，只聽到喊救援船的講話）。

二是牂牁旅投公司及云雅公司未與優翼戶外公司簽訂專門的安全生產管理協議，對滑翔傘基地、空域使用單位安全生產工作統一協調、管理不到位。

尚某（牂牁旅投公司運營部部長）、施某（云雅公司法定代表人）對牂牁江滑翔傘基地、空域安全生產工作沒有定期進行安全檢查，督促戶外公司落實安全生產主體責任不到位。

2.行業監管方面：六枝特區文體廣電旅游局履行行業監管責任不到位，重安排部署、輕督促落實。截止事故發生時，2025年召開安全有關會議8次，未對滑翔傘活動企業下達檢查文書（或檢查記錄）。

3.屬地監管方面：牂牁鎮人民政府落實屬地監管責任不到位，安全檢查不深入、不細致，隱患整改督促落實不到位。

（三）事故性質認定

經調查認定，六枝特區牂牁江“8·4”一般滑翔傘非正常降落事故是一起瞞報的高空墜落生產安全責任事故。

六、對事故責任有關單位和有關責任人員的處理建議

根據事故調查情況，對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

（一）免予追究責任人員

劉某自行開展其尚未熟練掌握的螺旋科目飛行訓練，操作不當高處墜落，是事故發生的直接原因，對事故的發生負有直接責任，鑒于其已死亡，建議免予追究其責任。

（二）對責任人員的處理建議

1.張某虹，貴州優翼戶外運動有限責任公司主要負責人，未認真履行本單位安全生產工作管理責任，沒有建立健全并落實本單位全員安全生產責任制和組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。且在事故發生后未按規定報送事故信息，對事故瞞報負有直接責任。建議由六枝特區公安局立案偵查。

2.李某俊，優翼戶外公司經理，未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）、（六）款規定認真履行安全生產工作管理責任，對事故發生負有責任，建議由六枝特區應急管理局按照《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）等有關法律法規對其處以罰款。

3.孫某，作為現場全權負責人，未按照《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）、（六）款規定認真履行安全生產工作管理責任，對事故發生負有責任，建議由六枝特區應急管理局按照《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）等有關法律法規對其處以罰款。

4.施某，云雅公司法定代表人，尚某，牂牁旅投公司運營部部長，對牂牁江滑翔傘基地、空域管理沒有定期進行安全檢查，督促優翼戶外公司落實安全生產主體責任不到位，建議由六枝特區錦黔農旅發展（集團）有限責任公司黨委給予處理。

5.李某，六枝特區體育中心主任，主持體育中心全面工作，對《中華人民共和國安全生產法》及低空飛行有關法律法規、行業規范學習不深入，在對滑翔傘體育運動經營單位安全檢查中，僅從氣象、游客安全、設施設備安全、應急救援方面作口頭安全提醒和要求，督促企業執行行業標準、落實企業生產經營單位安全生產主體責任方面不到位，建議由六枝特區文體廣電旅游局黨組給予處理。

（三）對責任單位的處理建議

1.優翼戶外公司。履行安全生產主體責任不到位，未建立健全并落實全員安全生產責任制，對從業人員安全生產教育和培訓不到位，未在起飛場、降落場設置“飛行人員須知”及安全警示，未配備2名相應的技術指導人員，對事故發生負有責任。建議由六枝特區應急局按照《生產安全事故罰款處罰規定》（中華人民共和國應急管理部令第14號）等有關法律法規對其處以罰款。

2.牂牁旅投公司、云雅公司。未與優翼戶外公司簽訂專門的安全生產管理協議，對牂牁江國際滑翔傘基地、空域使用單位安全生產工作統一協調、管理不到位。建議由六枝特區文體廣電旅游局按照《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規處以罰款。

3.六枝特區文體廣電旅游局。履行行業監管主體責任不到位，重安排部署、輕督促落實。建議六枝特區文體廣電旅游局向特區人民政府作出深刻書面檢查。

4.牂牁鎮人民政府。落實屬地監管責任不到位，安全檢查不深入、不細致，隱患督促落實不到位，安全檢查記錄不規范。建議牂牁鎮人民政府向特區人民政府作出深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施建議

（一）嚴格落實企業主體責任

滑翔傘活動有關企業要深刻吸取本起事故教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生。要建立健全安全生產管理體系和全員安全生產責任制，嚴格按照滑翔傘活動規范要求，配備安全管理人員，加強本單位安全管理。要建立健全本單位安全教育培訓和隱患排查治理制度，加強對從業人員的安全教育培訓，加強安全隱患排查和飛行設施設備檢查維護，切實消除安全隱患，杜絕違章行為。要完善相關硬件設施，實時監控滑翔人員是否遵守操作規程；及時維護通訊設施設備，確保一旦出現突發狀況，能夠及時溝通，落實應急處置措施，有效進行處置。

（二）嚴格落實行業監管責任

六枝特區文體廣電旅游局要按照“三管三必須”的要求切實擔負起行業安全管理職責，明確股室做好滑翔傘活動的安全監管，加強滑翔傘運動相關法律法規、規范標準等業務知識學習培訓，提升監管業務水平。要強化高空滑翔等體育運動的安全監管，定期開展監督檢查，加強隱患排查治理，對檢查中發現的問題隱患，要加強監督指導，督促企業采取措施及時整改；對存在的重大安全隱患和違法違規行為，要依法依規嚴肅處理。

（三）嚴格落實屬地管理責任

牂牁鎮人民政府要強化對轄區內滑翔傘運動等新興行業領域生產經營單位安全巡查檢查，建立管理臺賬，嚴格責任落實，強化監管措施，確保安全管理責任不留盲區。同時要加強監管人員業務培訓，在巡查檢查記錄、督促整改、跟蹤落實等方面下功夫，切實履行屬地管理責任，確保安全。

（四）強化事故信息報送和應急處置

滑翔傘活動有關企業要嚴格落實《生產安全事故報告和調查處理條例》等要求，進一步建立完善本單位的事故預防、報告及處理制度，堅決杜絕遲報、漏報、瞞報或謊報。同時要完善事故應急預案和組織開展演練，對企業員工開展事故警示教育，加強從業人員安全教育，提升互救自救能力。確保一旦發生事故，能夠科學有效施救，最大限度減少事故損失。