大數據精準“斷流”醫保基金非法套利

國家醫保局12月1日披露了近期查處的5起個人騙保案件。這些案件涉及冒名就醫、倒賣藥品、偽造證明等多種手段，涉案金額從數千元至十余萬元不等。

5名涉案人員均已被追究刑事責任，并被責令全額退賠騙取的醫保基金。此次發布的典型案例顯示，大數據監管系統已形成對醫保基金使用全流程的監控網絡。

國家醫保局此次公布的5起案例中，兩起涉及利用醫保待遇進行藥品倒賣。在河北省秦皇島市的一起案件中，參保人關某編織了一個涉及多地的騙保網絡。他通過劉某、孟某某等4人收集了70余張社會保障卡，然后以代購藥的名義，在秦皇島市21家醫療機構騙取司美格魯肽等藥品的醫保報銷，涉案金額達12萬余元。這些藥品隨后被銷往湖北武漢、河南開封、天津等地。關某的另一個身份是公職人員，2025年5月26日，其案件已被同步移送當地紀檢監察機關。

另一倒賣案例中，安徽省蕪湖市的參保人肖某利用自己作為低保人員享有的醫保待遇，長期超量開具治療“肝豆狀核變性”的藥物。2022年2月至2024年3月期間，肖某隱瞞實際用藥需求，騙取醫生開具青霉胺、奧拉西坦片等藥品，除自用外其余全部通過線上渠道銷售，騙取醫保基金5.2萬元。

偽造證明材料成為騙保的另一主要手段。在河南省鄭州市，參保人張某在工作期間意外墜落受傷，已經獲得雇主賠償的情況下，仍試圖騙取醫保基金。張某與妻子潘某合謀，謊稱傷情為“下樓梯時不小心摔傷”，簽訂虛假的《外傷無第三方責任承諾書》，成功騙取醫保報銷費用39477.26元。

類似的情況也出現在山東省煙臺市。參保人王某在工作中手指被絞斷，屬于明確工傷范疇，但在雇主楊某的教唆下，王某妻子孫某在填寫《意外傷害說明表》時隱瞞工傷事實，謊稱“在家中受傷”。這一造假行為導致醫保基金被騙取18070.63元。案件被查實后，三人均因詐騙罪被判刑。

從此次公布的案例來看，所有涉案人員均已受到刑事處罰。安徽省蕪湖市參保人肖某被判處有期徒刑3年，緩刑3年，并處罰金2萬元。河南省鄭州市的張某和潘某夫婦均被判處有期徒刑2年，緩刑3年，各處罰金1萬元。山東省煙臺市的案件中，教唆造假的楊某被判處有期徒刑9個月，緩刑1年。

此外，遼寧省本溪市參保人劉某的案件仍在審查起訴階段。劉某在摩托車與貨車追尾事故中負主要責任，但家屬在醫保報銷環節隱瞞了第三方責任事實。導致醫保基金多支出6549.11元。2025年8月8日，劉某已被采取刑事拘留強制措施，損失的醫保基金已全部追回。

國家醫保局在通報中指出，大數據時代，所有違法行為都將留痕，任何觸碰醫保基金紅線的行為，都會付出沉重的法律代價。

作者 | 張雪

來源 | 上海證券報·中國證券網

編輯 | 符媚茹 何作為

熱點文章