何帆律師：重疾險拒賠“心臟粘液瘤”怎么辦？

一、案情簡介

2023年6月，王先生因持續心悸、呼吸困難在某三甲醫院就診，經心臟超聲檢查確診為“左心房粘液瘤”，體積達4.2厘米已造成二尖瓣血流梗阻，醫生建議立即手術。考慮到傳統開胸手術創傷大、恢復周期長，王先生選擇了經導管介入下的微創切除術，一種近年來廣泛應用于臨床的先進技術。

術后三個月，王先生向投保的某大型保險公司提交重大疾病保險理賠申請，保額50萬元。不過保險公司以“未實施開胸手術”為由出具了拒賠通知書，認為其治療方式不符合合同約定的“保障范圍”。王先生不解：明明是危及生命的重大心臟腫瘤，為何因為手術路徑不同就被拒之門外？

這并非個例。在我們處理過的數十起重疾險糾紛中，“心臟粘液瘤+介入手術=拒賠”已成為一種隱蔽卻高頻的理賠陷阱。

二、保險合同如何定義“心臟粘液瘤”

當前主流重疾險產品對“心臟粘液瘤”的保障條款普遍表述如下：

指為了治療心臟粘液瘤，實際實施了開胸開心心臟粘液瘤切除手術。經導管介入手術治療不在保障范圍內。

這個定義，看似清晰客觀，然而實際上其中存在諸多爭議。它根本未曾對“心臟粘液瘤”進行醫學層面的界定，像組織學特征，位置大小以及是否會引發栓塞或者心功能障礙等方面，一概未予提及。反而徑直與特定的治療方式相聯系，進行“開心開胸”的描述。

從法律角度而言，此類條款的設計存在明顯問題：未將“疾病嚴重程度”作為核心判斷標準，而是以“治療手段”作為理賠門檻，由此產生這樣一種悖論，最先進、最安全、創傷最小的醫療技術反倒被排除在保障范圍之外。

我曾作為員額法官審理過類似案件，在庭審中反復追問保險公司代理人：“如果患者因身體條件無法耐受開胸手術，只能選擇介入治療，是否意味著他就‘不配獲得保險賠付？”對方沉默良久，未能作答。

這里暴露出保險條款跟不上現代醫學發展這一現實矛盾。早在2013年《中國保險行業協會重大疾病保險的疾病定義使用規范》修訂之際，就有專家提出應逐步地弱化對手術方式的限制，而將重點放在疾病本身的危害性上。不過許多保險公司仍然在沿用十多年前的機械性定義。

更需留意的是，此類條款常隱匿在冗長的“釋義”部分之中，字體與其他內容并無差異，投保人極易將其忽略，并且根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規定，免除保險人責任的條款，必須作出足以引起注意的提示，并進行明確說明，否則不產生效力。

我在擔任保險公司法律顧問期間，參與過多次條款合規審查，實話實說，許多公司明明知道這類條款存在法律風險，卻還要留存，以“行業慣例”為借口。不過司法實踐已然發生變化，法院愈發傾向于保護被保險人的合理期待。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對保險拒賠，建議首先進行理性的訴訟可行性評估。以下四個維度可借助分析：

1.疾病本身的醫學嚴重性

心臟粘液瘤雖為良性腫瘤，但因其生長位置特殊，極易脫落，進而引發腦卒中、肺栓塞等致命并發癥，國際上公認其屬于需趕緊干預的高危病變，根據《實用內科學》第16版記載，未經治療的心臟粘液瘤患者五年生存率不足50%。因此，僅就疾病性質而言，完全符合“重大疾病”的醫學本質。

2.手術必要性的臨床證據

查看住院病歷中的“入院診斷”“手術記錄”“出院小結”等材料重點確認：是否明確記載“需手術治療”，是否有“血流動力學障礙”“栓塞風險高”等專業描述；醫生有無給出書面的意見，表明傳統手術存在禁忌癥或者極高的風險，

這些內容會成為反駁“非重大病癥”說法的關鍵憑據。

3.治療方式的選擇合理性

若采用介入手術，需核實，是否由心血管專科醫生主刀，手術方案是否經過多學科會診討論，是否因患者年齡、合并癥等因素確實不宜開胸。

我在代理一起類似案件時，成功調取了術前MDT（多學科診療）會議紀要，證明團隊一致認為患者心肺功能差，開胸手術死亡率超過40%，最終法院采納該證據，認定介入治療具有正當性和必要性。

4.條款解釋的合理性邊界

根據《中華人民共和國保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

這意味著，即便合同寫明“必須開胸”，只要能證明介入手術同樣達到了根治目的、且更具安全性，就可以主張該條款不應機械適用。畢竟保險的本質是風險共擔，而非技術路徑的考試。

在985高校法學院攻讀碩士期間，我系統鉆研了合同解釋理論。這段嚴謹的學術訓練，使我如今在處理保險條款爭議時，能精準把握"通常理解"與"專業解釋"之間的平衡，讓法律在專業與常識之間找到最公允的支點。

四、保險公司常見拒賠理由及專業反駁策略

拒賠理由一：“您做的不是開胸手術，不符合條款約定”

這是最普遍的拒賠說辭，從表面看似乎有理有據，可實際上經不起仔細推敲。

在保險理賠糾紛中，當醫生建議的現代手術方式與保險合同載明的傳統術式不符時，許多投保人都會陷入同樣的困惑：為什么保險公司能以"未按合同約定方式治療"為由拒賠？特別是當您看到主動脈夾層采用微創支架植入術獲得法院支持的案例，而自己的心臟粘液瘤手術卻被拒時，這種困惑會更加強烈。

事實上，這兩種情況背后涉及同一個核心法律問題：保險公司能否通過限定治療方式來限制被保險人的理賠權利？

根據《保險法》第十九條規定：“采用格式條款訂立的合同，排除對方主要權利的，該條款無效。”將唯一有效的治療方式限定為“開胸”，等于變相剝奪了患者根據病情自主選擇最優治療方案的權利，屬于典型的“排除依法享有的權利”情形。

我在法院任職期間，曾經手一樁涉及主動脈手術的案件，被告方的保險公司死咬住“不開胸則不賠付”這一說法不放，不過合議庭最終裁定，該條款加重了被保人的風險，且違背了誠信原則，遂判決全額賠付，此案件還被當作轄區內的典型案例。

拒賠理由二：“介入手術屬于輕癥，我們已按輕癥賠付”

部分保險公司創立了“輕癥賠付”機制說：“介入手術屬于‘輕度心臟病手術’，只賠基本保額的20%到30%。”

反駁觀點：若這類“輕癥”條款未切實進行顯眼提示，這很有可能會成為無效的格式條款，依據《最高人民法院關于適用〈保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，比例賠付條款屬于免責條款，必須履行提示和明確說明義務。

實際操作中，許多保險公司在投保頁面用普通字體將“輕癥疾病列表”列出來，甚至未單獨進行彈窗提醒，更不用說逐條講解；在這樣的情況下，所謂的“輕癥賠付”就不能當作減責的依據。

同時，心臟粘液瘤不屬于任何權威定義里的“輕癥”，中國保險行業協會發布的《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》中，并未將粘液瘤列入輕癥范疇。保險公司自行創設分類，缺乏行業依據。

拒賠理由三：“您投保前已有相關癥狀，屬于既往癥”

有些公司在調查病史后，以“投保前體檢異常”為由主張免責。

反駁觀點: 此處涉及舉證責任分配相關事宜，依據《保險法》第十六條，若保險人以“未如實告知”為由拒賠，需證明以下幾點：投保人存在故意或重大過失未告知的情況；該事項足以影響承保的決定，并且此二者之間存在因果關聯。

但“心臟粘液瘤”早期常無特異性表現，常規體檢難以發現。除非能提供投保前明確診斷記錄，否則僅憑模糊的“心悸”“胸悶”描述不足以構成有效抗辯。

我在辦理這類案子時，一般會申請調取全部以往的體檢報告、門診記錄，逐個比對時間點，大部分時候保險公司所說的“既往癥”，純屬胡說。

拒賠理由四：“合同明確約定，我們按約執行并無過錯”

這堪稱最具迷惑性的表述——試圖將商業倫理的缺失，包裝成對契約精神的恪守。

反駁觀點：合同自由并非毫無限制，《民法典》第五百零九條規定，當事人應當遵循誠信原則，按照合同目的全面履行義務。保險合同作為最大誠信合同，其核心目的是轉移重大健康風險，而非設置技術陷阱。

若某保險條款始終導致消費者支付高昂保費卻無法獲得應有的基本保障，那么其存在的正當性便值得深刻質疑。司法裁判不應成為執行不公格式條款的工具，而應當成為平衡各方利益、糾正顯失公平的最后防線。

結語

回到王先生的案件中，經訴訟程序后，法院最終站在他這邊，判定保險公司需支付50萬元保險金及利息，判決文書中如此寫道：“保險制度自始便是為分擔個體難以承受之風險，并非靠玩文字游戲來規避責任，隨著醫學逐步發展，治療方法日益增多，保險條款也應隨時代變遷，需有人文關懷與時代氣息。”

這個結果令人欣慰，但也發人深省。

我們購買重疾險，買的是什么？是冰冷的條款匹配，還是危難時刻的一份托底？

在基層法院工作的歲月里，我曾目睹太多家庭因一場重疾而陷入困境。些案例讓我堅信：司法裁判在厘清事實之外，更肩負著守護社會公平底線、維系民眾法治信仰的深層使命。

身為一位擁有法官經歷、保險公司顧問背景的專業律師，我既知曉體制運作的規則，也懂得企業經營的壓力，不過保險業想要實現長遠發展，并非取決于精算模型是否完美，而是能否贏得公眾的信賴。

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