女性占全球人口51%，為何在心血管指南中卻成了“特殊人群”？

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提高指南普適性，這個(gè)話題必須要提。

整理：馬殊倫

生理性別（sex）與社會(huì)性別（gender）在心血管疾病領(lǐng)域具有同等重要性。生理性別作為生物學(xué)屬性，存在于每個(gè)細(xì)胞、基因和分子中，直接影響疾病機(jī)理。而社會(huì)性別則通過影響社會(huì)角色、生活方式、醫(yī)療可及性以及患者出現(xiàn)癥狀時(shí)獲得的回應(yīng)，共同決定了心血管健康結(jié)局。

盡管女性占全球人口的51%，但在臨床指南中女性常被歸類為“特殊人群”，這導(dǎo)致了女性健康議題在指南的核心推薦中未被充分納入。

女性群體在國際心血管病指南的現(xiàn)狀

當(dāng)前國際心血管病指南已開始關(guān)注女性健康的特殊性，但普遍存在將其邊緣化為“特殊人群”而非納入主流的傾向，且因缺乏針對女性的高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)，導(dǎo)致性別特異性推薦嚴(yán)重不足。

以下展示在國際心血管病指南中女性健康問題是如何被呈現(xiàn)的。

• 2024年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓指南特別提及了我們需要更多性別特異的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、危險(xiǎn)因素分析、病理生理機(jī)制研究，以及在降壓藥物治療方面的性別特異數(shù)據(jù)。指南在妊娠相關(guān)部分也列出了具體的建議。

• 2025年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）高血壓指南有與女性相關(guān)的推薦，但基本集中在妊娠管理。

• 2025年AHA/ACC心衰指南將女性歸為“特殊人群”，提到了女性患者存在治療不充分、在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭中占比更高等問題，但由于缺乏針對女性的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，所以無法給出性別特異的指南推薦。

• 2024年ESC慢性冠脈綜合征指南僅將女性相關(guān)內(nèi)容單獨(dú)列為一節(jié)，這意味著如果只閱讀指南摘要，可能會(huì)錯(cuò)過性別特異性信息。

• 一項(xiàng)關(guān)于2019年ESC慢性冠狀動(dòng)脈綜合征指南的分析指出，20條指南推薦中無一條是社會(huì)性別特異性的，僅五分之一包含生物性別相關(guān)陳述，甚至存在生物性別與社會(huì)性別誤用；女性僅占研究參與者的四分之一，指南推薦缺乏對性別差異的考量。

Martha Gulati教授強(qiáng)調(diào)她參與胸痛管理指南的制定時(shí)，刻意避免將女性歸類為所謂“特殊人群”，并非為了削弱其特殊性，而是希望性別視角可以嵌入整個(gè)指南之中，而不是被放在一個(gè)角落里。

女性心血管健康的獨(dú)特挑戰(zhàn)

生物性別與社會(huì)性別因素在心血管病的危險(xiǎn)因素、疾病表型、生物標(biāo)志物及治療反應(yīng)及應(yīng)用等多方面起著重要作用，女性患者面臨診斷不足和治療不足的困境。

• 男性和女性患病風(fēng)險(xiǎn)因素存在差異，甚至傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素對女性和男性的影響也不同。此外，女性還存在特異性風(fēng)險(xiǎn)因素（如妊娠相關(guān)疾病）。

• 女性通常被認(rèn)為更易衰弱，但由于衰弱評(píng)估指標(biāo)本身更側(cè)重于癥狀，所以女性往往因身體限制而顯得更衰弱。

• 心電圖QRS波時(shí)限存在性別差異，但目前尚無性別特異性的心臟再同步化治療（CRT）植入標(biāo)準(zhǔn)。

• 藥物代謝動(dòng)力學(xué)因性別和妊娠狀態(tài)而異，導(dǎo)致治療效果存在性別差異。例如研究提示利尿劑在女性患者中血藥濃度更高，導(dǎo)致女性更易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和心律失常。

• 女性有效心臟治療應(yīng)用不足：指南指導(dǎo)的藥物治療在女性中的應(yīng)用不及男性；侵入性器械治療如植入式心臟除顫儀、CRT等在女性中的使用較男性少；左室輔助裝置、心臟移植等終末期治療在女性群體的應(yīng)用率也更低。

推動(dòng)性別特異性指南的制定

因此，我們需要制定性別特異性指南以提高指南的普適性，在制定的過程中需要關(guān)注多個(gè)方面，比如生物標(biāo)志物的性別特異性閾值、射血分?jǐn)?shù)或其他心血管測量指標(biāo)是否應(yīng)考慮體表面積、CRT的植入標(biāo)準(zhǔn)是否應(yīng)男女有別、是否應(yīng)強(qiáng)調(diào)指南指導(dǎo)的藥物治療在女性中應(yīng)用不足的問題等。此外，應(yīng)在指南中明確指出需按性別平等執(zhí)行，減少診療過程中的偏見（包括癥狀識(shí)別和疼痛表達(dá)的性別偏見），在試驗(yàn)設(shè)計(jì)中強(qiáng)制執(zhí)行性別分層與納入比例。總之，未來心血管疾病的管理應(yīng)充分考慮性別因素并且有足夠數(shù)據(jù)制定性別特異性推薦。

女性群體不是特殊人群而是多數(shù)人群，應(yīng)該寫進(jìn)各個(gè)國際指南的正文中。將性別視角全面融入心血管疾病的預(yù)防、診斷、治療與研究全流程，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療公平普惠、最終改善女性心血管健康結(jié)局的必經(jīng)之路。

推動(dòng)性別特異性指南的制定小結(jié)

• 現(xiàn)狀與差距并存：當(dāng)前國際心血管指南雖開始關(guān)注性別差異，但多數(shù)仍將女性視為“特殊人群”，相關(guān)建議常局限于妊娠期，或因臨床研究數(shù)據(jù)不足而缺乏特異性推薦，女性健康議題尚未被系統(tǒng)、全面地納入主流指南的核心框架。

• 生物與社會(huì)性別共同構(gòu)成健康挑戰(zhàn)：女性在風(fēng)險(xiǎn)因素、疾病表型、治療反應(yīng)等方面存在獨(dú)特性，卻在藥物治療、器械治療和康復(fù)轉(zhuǎn)診等多個(gè)環(huán)節(jié)面臨“治療不充分”的普遍現(xiàn)象，凸顯將性別視角融入臨床實(shí)踐與研究的緊迫性。

• 推進(jìn)心血管健康持定性別指南：推動(dòng)心血管健康性別精準(zhǔn)化的關(guān)鍵，在于將性別因素作為基本變量嵌入指南制定、疾病管理與臨床研究的全流程，最終實(shí)現(xiàn)針對不同性別的精準(zhǔn)預(yù)防與診療。

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責(zé)任編輯：銀子

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