名老中醫馬云枝教授病案賞析：獨活寄生湯加減治療痹癥（痛風）

痹癥是指人體經絡關節因感受六淫邪氣而引起的以肢體關節、肌肉經脈麻木、疼痛等病變為主癥的一類病證，又稱“痛風”“白虎歷節”等。關于痹癥的記載，最早可追溯到《黃帝內經》“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。現代中醫研究普遍認為，痹癥為本虛標實之證。風濕久痹病程長，風濕之邪日久耗傷精血，臟腑功能衰退，陰陽氣血虧虛，筋骨血脈空虛失養。

馬云枝教授，河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病醫院名譽院長，全國名老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，首屆河南省名中醫、博士研究生導師、國家二級教授。從事臨床工作40余載，精研古籍，擅用經方。

現將馬云枝教授運用獨活寄生湯治療痹癥的一則醫案分析記載如下：

【病案】

患者，女，76歲，主因“畏寒10余年，加重伴頭暈昏沉2年”于2025年5月29日來診。

患者自述年輕時從事電焊勞作，常年在高溫、高濕環境中勞作。盛夏時節，天氣炎熱，再加上高溫的工作環境，汗出淋漓，濕熱難耐，故用老式黑電風扇直吹肩背以解暑熱。

時值年輕體壯，未覺不適，隨年事漸高，10年來漸覺畏寒肢冷，頭暈昏沉，頭部如有物覆壓（帶帽感）。癥狀逐年加劇，雖輾轉多家醫院診治，效果不顯。

至來診時，雖值盛夏，仍需頭戴八頂帽子，身著秋衣秋褲，護膝護踝，里外五層，身困乏力，惡風甚，不可吹拂一絲冷風，遇風即覺冷痛難耐。

查體呈慢性病容，精神一般，表情痛苦，舌質淡，苔白滑，脈沉細。

診斷：痹癥（風寒濕邪閉阻，腎陽虧虛，寒邪伏絡，氣血不足）。

治則：溫補腎陽，散寒通絡，益氣養血，佐以升清降濁。

治療：首診予中藥湯劑“獨活寄生湯”加減。獨活，桑寄生，防風，肉桂，淡附片（先煎），干姜，熟地黃，酒萸肉，杜仲，川牛膝，牡丹皮，澤瀉，茯苓，葛根，當歸，蜈蚣，炙甘草，桑枝，鹿角膠（烊化），龜甲膠（烊化）。

14劑，每日1劑，分早晚溫服。

6月15日，復診，患者畏寒大減，已能摘除所有帽物，頭目昏沉感基本消失。唯雙下肢踝部受涼時，自覺一股涼氣上竄至膝，引發膝部冷痛。

守初診方，去桑枝、澤瀉；加細辛、巴戟天、烏梢蛇，繼服14劑。

7月3日，三診，患者膝踝冷痛明顯緩解，但是仍有下肢涼氣上竄感，下肢關節屈伸時偶有僵硬感，惡風畏寒，舌淡紅，苔白，脈沉遲。

三診去肉桂，干姜防辛熱太過，加山藥，山藥“三焦同補”，山藥味甘、性平，歸脾、肺、腎經，既能補益脾肺腎之氣，又能滋養陰液，加強通過健脾益氣推動氣血生化的功效。

另囑患者每年三伏天前來復診，趁夏季陽氣升發、自然界陽氣最盛之時，以藥力合天陽，溫陽散寒、疏通經絡，共奏標本兼顧之良效。

【按語】

此案系伏匿為患，肝脾腎三臟虧虛合而致痹案。

馬云枝教授通過詳細問診獲知患者青年時期從事電焊作業。該工作勞動強度大，作業時易大量汗出，導致腠理開泄；加之當時生產力條件所限，作業環境中使用的老式風扇無法調節風向與風速，強勁氣流持續直吹患者肩背部位，形成前后寒熱殊異的應激狀態。

中醫理論認為，督脈循行于人體背部并上行至頭部，為 “陽脈之海”，兼具總督一身陽經、統率手足三陽經氣血、調節陽經功能之核心作用。患者彼時腠理疏松，正氣暫虛，風寒濕邪得以乘虛侵襲，終致一身陽氣受損，為后續疾病發生埋下病機基礎。至患者年事已高，臟腑功能生理性衰退，呈現五臟俱虛之態，其中肝、脾、腎三臟虧虛尤為顯著。

清代·林珮琴《類證治裁》曰: “諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹”。腎陽為一身陽氣之根本，主溫煦周身。

若腎中陽氣虧虛，則機體溫煦之源匱乏，既不能溫煦體表、四肢百骸，亦無法暖煦內臟，故患者畏寒癥狀顯著，即便身著厚衣仍難以緩解；頭為手足三陽經循行匯聚之處，乃“諸陽之會”，腎中陽氣虧虛于下，無力上承濡養清竅，遂致頭暈昏沉，遇寒則寒凝血滯，頭痛加劇如裂。

肝藏血，腎藏精，肝腎精血同源，生理上相互滋生、相互為用，病理上則相互損耗、互為影響。“血能載氣”，肝血虧虛則氣血運行不暢，陽氣失卻血的運載，難以布達四肢百骸，故患者表現為身困乏力、肢體懈怠。

脾居中州，為后天之本、氣血生化之源，兼具旁統四臟、調節氣機升降之樞紐作用。脾氣健運，則水谷精微得以化生并輸布周身，濡養臟腑、充盛元氣；若脾失健運，水濕運化失常則痰濕內生，寒濕阻滯經絡。濕為陰邪，其性黏滯，易傷陽氣，進一步耗損機體陽氣，形成 “脾虛生濕-濕傷陽氣-陽氣更虛” 的惡性循環，致使畏寒、身困乏力等癥狀遷延加重。

本病病機復雜，屬本虛標實、寒熱夾雜之證，故治以溫、清、消、補四法并舉，標本兼顧，以“散寒通絡、溫陽填精”為核心治法，同時顧護后天之本，既祛外感之邪，又補臟腑之虛，復陽氣之運。

獨活、防風為君，祛風散寒、通絡止痛，獨活善入筋骨祛下半身寒濕，驅散深伏筋骨的風寒濕邪，防風善走周身消散表淺風邪；肉桂、淡附片大辛大熱，直入命門，溫補先天腎陽，填補溫煦之源；更配鹿角膠、龜甲膠兩味血肉有情之品，使腎陽得陰液滋養而生化無窮，避免單純溫陽耗傷陰液。

桑寄生、杜仲歸肝、腎經，既能補肝腎、強筋骨，修復老年肝腎虧虛所致的筋骨失養，又能兼祛風濕，輔助君藥清除殘留邪氣；熟地黃、酒萸肉滋補腎陰，與君藥中肉桂、淡附片配伍，“陽得陰助而生化不息”，防止大辛大熱之品耗傷陰液；當歸養血活血，《醫宗必讀》有“治風先治血，血行風自滅”之說，當歸既能補老年氣血不足之虛，又能活血通絡，改善氣血凝滯之態，助風邪隨血行而散。

蜈蚣善搜剔筋骨間深伏之風邪，解決風寒濕邪久羈筋骨之難題；桑枝通利關節、川牛膝強筋骨且“引血下行”，二者直指膝踝部冷痛，使藥力直達病所；葛根升發脾胃清陽之氣，上達頭目，改善腎陽虧虛、清陽不升所致的頭暈昏沉；茯苓、澤瀉健脾滲濕，因方中多滋補之品，易生壅滯，二藥可使體內濁陰從下焦排出，防滋補礙脾；牡丹皮活血散瘀，兼清虛熱，避免風寒濕邪郁久化熱，同時輔助當歸改善氣血凝滯；干姜溫中健脾，固護后天之本，老年患者脾胃功能減弱，干姜既能助君藥溫陽散寒，又能健運脾胃，促進藥物吸收，多組佐藥各司其職，兼顧兼證、調和方藥。

藥后大寒已去，陽氣得復，然久病及肝腎，畏寒及頭部癥狀雖顯著改善，但下焦陽虛未復，寒邪留戀筋骨，故踝膝仍有涼痛。提示臨床治療此類沉寒痼冷之疾，首在溫振陽氣，繼則需針對余邪留注之處，緩圖其功。

二診去桑枝；加細辛、桂枝，細辛辛散溫通，能祛風邪、散寒濕、通經絡，善治頭、面、關節等部位的疼痛；桂枝可助陽化氣，溫通靜脈，加強溫通之效；川牛膝引藥力直達病所。

然三診時，患者已連續服用中藥月余。方中雖含多味大辛大熱之品，然服藥一旬以來，患者未現絲毫熱象，此提示其陽氣耗損之象頗為嚴重。患者系老年女性，年事已高，陰液本就虧虛，若再續用辛熱之藥，恐更傷陰津。故于方中去肉桂、干姜兩味辛熱峻猛之品，以防溫燥過度耗傷陰液；同時加用山藥一味，其味甘性平，兼具益氣養陰、補脾肺腎之效，取“補后天以資先天”之意，既助益氣以復陽，又能養陰以潤燥，使補陽而不燥烈，養陰而不滋膩，共奏陰陽兼顧、標本同治之功。

馬云枝教授在對痹癥的診療中提出：正氣虧虛（尤以陽氣不足）是痹癥發生的內在根本，風寒濕三氣雜至是外在誘因；若正氣不虛，單純邪氣難以致病，故痹癥核心病機為“本虛標實、虛實夾雜”。治療上當以“扶正為本”，尤其注重溫振陽氣，同時兼顧祛邪，貴在緩圖收功，不可急于求成。

同時，強調疾病變化與季節氣候密切相關，辨證用藥需兼顧天時影響。針對此類慢性虛寒性痹癥，倡導“冬病夏治”理念。夏季自然界陽氣鼎盛，人體氣血經絡通暢，此時施以溫陽散寒、扶正通絡之法，藥物作用更易直達病所，能有效祛除體內沉寒痼冷之邪，增強機體正氣，減少冬季病情復發或加重，為慢性痹癥的長期調理提供了重要思路。

“醫之大者，不止醫病，更在醫人。”馬云枝教授坐診之時，始終秉持“以患者為中心”的理念，既精于辨證施治，更兼顧患者實際需求。

患者連續服用中藥月余后，提及治療費用偏高，馬云枝教授便結合其陽虛寒凝的病機，為其制定了經濟便捷的輔助調理方案：囑其日常自行按壓關元、足三里、腎俞等溫補陽氣、疏通經絡的保健穴位，同時建議購買紅外線理療儀進行紅光照射，通過“穴位按摩+物理理療”的外治手段輔助改善癥狀，實現內調外治、標本兼顧；并叮囑患者于每年夏季三伏天按時復診，借自然界陽氣隆盛之機協同藥力，最大化發揮溫陽散寒、通絡行滯的治療功效，既減輕了患者的經濟負擔，又保障了治療的連續性與有效性，盡顯醫者仁心與診療智慧。