傷寒論解讀第60條（深入淺出講傷寒）

60. 下之后，復發(fā)汗，必振寒、脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。

白話解讀：

這一條緊接上兩條，繼續(xù)論述誤治的嚴重后果。它描述的是先誤用瀉下法，又誤用發(fā)汗法，導致人體陽氣與陰液俱傷，表里皆虛的危重狀況。

核心病機：內外俱虛

• 誤治過程：“下之后，復發(fā)汗”。這個錯誤的治療順序，先傷了在里的陽氣與陰液（下法傷里），又傷了在表的陽氣與津液（汗法傷表）。
• “內外俱虛”：這是對病機的總概括。
• 內虛：指五臟六腑的功能衰弱，陰陽兩傷。
• 外虛：指體表的防御和溫煦功能（衛(wèi)陽）衰敗。

臨床表現(xiàn)：

1. 必振寒：患者出現(xiàn)怕冷并伴有全身寒戰(zhàn)、哆嗦。這不是普通的怕冷，而是體內陽氣極度虛弱，無法溫煦肢體，正邪交爭無力所致，是虛寒至極的表現(xiàn)。
2. 脈微細

• 脈微：指脈搏極其微弱，似有似無，這是陽氣衰微的典型標志。
• 脈細：指脈管狹窄，充盈度不足，這是陰血津液虧耗的表現(xiàn)。
• 脈微細并見，清晰地揭示了“陰陽俱虛”的本質。

臨床思維延伸與治療方向

1. 與相關條文的對比（誤治的三種結局）：

第59條

本條 (第60條)

第61條 (后續(xù))

誤治方式

大下、復發(fā)汗

下之后，復發(fā)汗

下之后，復發(fā)汗

損傷核心

亡津液

(傷陰為主)

內外俱虛

(陰陽兩傷)

亡陽

(傷陽為主)

關鍵癥狀

小便不利 (尿少)

振寒、脈微細

晝日煩躁、夜而安靜

病機

陰液虧耗

陰陽氣血俱虛

陽氣欲脫

治療原則

養(yǎng)陰生津，等待自和

陰陽雙補

急溫回陽

2. 治療思路：
張仲景在此未出方藥，意在警示此為危重之證，需謹慎處理。后世醫(yī)家根據(jù)“內外俱虛”的病機，提出了治療方向：

• 核心原則溫陽益陰，氣血雙補
• 參考方劑
• 桂枝加附子湯：在調和營衛(wèi)的桂枝湯基礎上，加附子溫經復陽，適用于表里之陽皆虛，兼有汗出不止者。
• 黃芪建中湯：在建中湯（溫中補虛）基礎上加黃芪，能大補脾胃，建立中氣，使氣血生化有源，適用于陰陽氣血俱不足者。
• 人參四逆湯（四逆湯加人參）：若虛寒癥狀特別嚴重，出現(xiàn)四肢厥冷、下利清谷，則需用此方大溫大補，回陽救逆，益氣固脫。

總結：
第60條是《傷寒論》中的一則重要警示。它明確指出，錯誤的治療順序（先下后汗）會導致比單一誤治更為嚴重的“內外俱虛”證。其辨證眼目在于“振寒”與“脈微細”。臨床遇到此類情況，必須摒棄一切攻邪之法，立即轉入大補陰陽、固護正氣的救治程序，這是決定病情轉歸的關鍵。