傷寒論解讀第60條（深入淺出講傷寒）

60. 下之后，復發(fā)汗，必振寒、脈微細。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。

白話解讀：

這一條緊接上兩條，繼續(xù)論述誤治的嚴重后果。它描述的是先誤用瀉下法，又誤用發(fā)汗法，導致人體陽氣與陰液俱傷，表里皆虛的危重狀況。

核心病機：內(nèi)外俱虛

• 誤治過程：“下之后，復發(fā)汗”。這個錯誤的治療順序，先傷了在里的陽氣與陰液（下法傷里），又傷了在表的陽氣與津液（汗法傷表）。
• “內(nèi)外俱虛”：這是對病機的總概括。
• 內(nèi)虛：指五臟六腑的功能衰弱，陰陽兩傷。
• 外虛：指體表的防御和溫煦功能（衛(wèi)陽）衰敗。

臨床表現(xiàn)：

1. 必振寒：患者出現(xiàn)怕冷并伴有全身寒戰(zhàn)、哆嗦。這不是普通的怕冷，而是體內(nèi)陽氣極度虛弱，無法溫煦肢體，正邪交爭無力所致，是虛寒至極的表現(xiàn)。
2. 脈微細

• 脈微：指脈搏極其微弱，似有似無，這是陽氣衰微的典型標志。
• 脈細：指脈管狹窄，充盈度不足，這是陰血津液虧耗的表現(xiàn)。
• 脈微細并見，清晰地揭示了“陰陽俱虛”的本質(zhì)。

臨床思維延伸與治療方向

1. 與相關條文的對比（誤治的三種結(jié)局）：

第59條

本條 (第60條)

第61條 (后續(xù))

誤治方式

大下、復發(fā)汗

下之后，復發(fā)汗

下之后，復發(fā)汗

損傷核心

亡津液

(傷陰為主)

內(nèi)外俱虛

(陰陽兩傷)

亡陽

(傷陽為主)

關鍵癥狀

小便不利 (尿少)

振寒、脈微細

晝?nèi)諢┰辍⒁苟察o

病機

陰液虧耗

陰陽氣血俱虛

陽氣欲脫

治療原則

養(yǎng)陰生津，等待自和

陰陽雙補

急溫回陽

2. 治療思路：
張仲景在此未出方藥，意在警示此為危重之證，需謹慎處理。后世醫(yī)家根據(jù)“內(nèi)外俱虛”的病機，提出了治療方向：

• 核心原則溫陽益陰，氣血雙補
• 參考方劑
• 桂枝加附子湯：在調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯基礎上，加附子溫經(jīng)復陽，適用于表里之陽皆虛，兼有汗出不止者。
• 黃芪建中湯：在建中湯（溫中補虛）基礎上加黃芪，能大補脾胃，建立中氣，使氣血生化有源，適用于陰陽氣血俱不足者。
• 人參四逆湯（四逆湯加人參）：若虛寒癥狀特別嚴重，出現(xiàn)四肢厥冷、下利清谷，則需用此方大溫大補，回陽救逆，益氣固脫。

總結(jié)：
第60條是《傷寒論》中的一則重要警示。它明確指出，錯誤的治療順序（先下后汗）會導致比單一誤治更為嚴重的“內(nèi)外俱虛”證。其辨證眼目在于“振寒”與“脈微細”。臨床遇到此類情況，必須摒棄一切攻邪之法，立即轉(zhuǎn)入大補陰陽、固護正氣的救治程序，這是決定病情轉(zhuǎn)歸的關鍵。