科普 | 跟乳腺癌術后淋巴水腫說“拜拜”，這份康復治療指南請收好！

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一。隨著診療技術的進步，生存率不斷提高，但治療帶來的并發癥，如乳腺癌術后淋巴水腫(BCRL)，卻可能長期影響患者的生活質量。BCRL是指因乳腺癌手術（尤其是腋窩淋巴結清掃術-ALND）和/或放療導致淋巴系統受損，淋巴液回流受阻，在手臂、手部、胸部或乳房區域積聚引起的慢性腫脹。這是一種進行性疾病，早期干預和科學管理至關重要。

Q：

BCRL的高風險人群有哪些？

接受過腋窩淋巴結清掃術（ALND）的患者風險最高。其他風險因素包括:放療（特別是涉及腋窩或鎖骨上區域）、肥胖（高BMI）、接受紫杉醇類化療、淋巴結轉移數量多、術后感染并發癥等。值得注意的是，即使只進行前哨淋巴結活檢，也存在風險。

癥狀表現與臨床評估

早期/亞臨床期

可能感覺手臂輕微沉重、緊繃、發脹或不適，肉眼可能看不出明顯腫脹，但儀器（如生物電阻抗BIS）可檢測到細微變化。

進展期

手臂、手部或胸部出現可見的、持續的腫脹，皮膚可能變硬、增厚，按壓后出現凹陷（凹陷性水腫），皮膚紋理改變（如橘皮樣改變），活動可能受限。

晚期

腫脹加重，皮膚纖維化、變硬，可能出現反復感染（如蜂窩織炎），嚴重影響外觀和功能。

嚴重程度分級

臨床上常通過測量雙側手臂周徑差來判斷嚴重程度：差值<3cm為輕度，3-6cm為中度，>6cm為重度。淋巴水腫一旦發生難以根治，但早期干預可有效控制進展。研究顯示，術后1年內是預防關鍵期，及時采取康復措施能降低30%以上的發生率。

科學預防是關鍵:前瞻性監測與早期干預

研究發現，“早發現、早干預”是預防BCRL進展為慢性、難治性問題的核心策略。

前瞻性監測（Prospective Surveillance）的核心是在手術前（建立基線）和術后定期（如術后1-3個月、6個月、12個月、24個月）對患肢進行客觀測量，以便在出現最早期的、甚至患者自身尚未察覺的腫脹(亞臨床水腫)時就進行干預。監測計劃能顯著降低慢性BCRL的發生率，常見測量方法有以下兩種：

臂圍測量/周徑測量:使用軟尺在手臂特定點測量，計算體積或比較兩側差異（用于判斷臨床期嚴重程度）。

體積測量（如水位移法）:較準確，但操作稍復雜。

常見的預防性措施主要有以下幾種

壓縮袖套（預防性使用）

研究表明，對于接受ALND的高風險患者，術后立即開始并持續使用（建議每天至少8小時，持續至輔助治療結束后3個月）特定壓力等級（如20-25mmHg）的醫用彈力袖套，能顯著降低和延遲術后第一年內手臂腫脹的發生率（風險降低約40%）。這是一種主動預防策略，外出或長時間活動時佩戴，尤其在長途旅行中，幫助維持淋巴循環。

體重管理

肥胖是明確的危險因素，維持健康體重有助于降低風險。

循序漸進的功能鍛煉

在醫生或治療師指導下進行科學的上肢功能鍛煉和輕柔的拉伸，不會誘發或加重淋巴水腫，有助于改善循環、維持關節活動度和肌肉力量。避免突然的、劇烈的、不恰當的手臂活動。

皮膚護理

保持皮膚清潔、滋潤，避免割傷、擦傷、蚊蟲叮咬和曬傷，以降低感染風險。

微創預防手術（如LYMPHA）

對于極高風險患者（如明確需行ALND），可在清掃手術同時進行淋巴管-靜脈吻合術等微創手術，旨在建立淋巴液回流的替代通路，降低BCRL發生率。其效果和適用性仍在研究中。

科學治療BCRL:綜合消腫療法(CDT)是金標準及其輔助技術

一旦確診BCRL（無論是亞臨床期還是臨床期），綜合消腫療法（Complete Decongestive Therapy, CDT）是目前國際公認的最有效治療方法。CDT分為兩個階段，由專業的淋巴水腫治療師執行：

第一階段:消腫期（Intensive Phase）

1.手法淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage, MLD)：治療師使用特殊、輕柔的手法引流（也稱為徒手淋巴引流），其核心原理與淋巴系統的微觀結構密切相關。研究證實，術后早期進行徒手淋巴引流可使淋巴水腫發生率降低近50%，還能緩解肩部僵硬。治療頻率通常為每周5-6次，每次30分鐘，4周為一個療程。

2.多層加壓包扎（Multilayer Compression Bandaging, MCB）:使用低彈性繃帶和特殊填充物進行多層包扎，提供持續、梯度壓力(遠端壓力>近端)，促進淋巴回流，軟化組織，維持消腫效果。這是消腫階段的核心。

淋巴回流運動(Lymph-Reducing Exercises):在包扎狀態下進行特定的、輕柔的運動，利用肌肉收縮的“泵”作用促進淋巴流動。

細致的皮膚護理:繼續強調皮膚清潔和保濕，預防感染。

持續時間:通常每天或每周數次治療，持續數周(通常2-6周)，直至水腫體積減少達到平臺期。

第二階段:維持期（Maintenance Phase）

穿戴醫用彈力袖套/手套:這是維持第一階段消腫效果、防止復發的基石。需要白天(清醒時)持續穿戴，根據個體情況定制合適的壓力等級和尺寸。長期堅持穿戴至關重要。

繼續皮膚護理和淋巴回流運動:保持良好習慣。

自我手法引流（Simple Lymphatic Drainage, SLD）: 患者學習簡易的自我按摩技術每日進行。

定期隨訪監測:定期回訪治療師，評估效果，調整治療方案，確保袖套合身。

自我監測:每周固定時間測量手臂周徑，若發現腫脹突然加重或皮膚發紅，及時就醫。

其他治療方式與輔助手段

阻力訓練（力量訓練）:

專業指導下進行漸進式阻力訓練已被證明對已患BCRL的患者是安全且有益的，有助于改善肌肉力量、功能和生活質量，不會加重水腫。它也可作為預防策略的一部分。

間歇性充氣加壓治療（IPC）/肢體氣壓治療補充

使用設備對肢體進行周期性加壓，可作為CDT的輔助手段，尤其在居家維持階段可能有一定幫助。近年研究發現，肢體氣壓治療+徒手引流的有效率達98%，顯著高于單一治療。

激光治療、低水平激光治療（LLLT）

部分研究顯示，可能有助于軟化纖維化組織、減輕癥狀，需更多證據支持。

手術治療

對于晚期、嚴重的、CDT效果不佳的BCRL，可考慮手術治療，如抽脂術（Liposuction）去除多余脂肪組織，或更復雜的淋巴外科手術（如淋巴管-靜脈吻合術LYMPHA、血管化淋巴結移植VLNT）試圖重建淋巴回流。手術通常作為CDT的補充。

聯合療法補充

多種療法聯合能產生“1+1>2”的效果。這些聯合方案不僅能快速消腫，還能顯著改善患者生活質量評分。

康復治療是一場持久戰，科學治療和耐心堅持至關重要。為更好地提升康復效果，患者和家屬應與醫生、淋巴水腫治療師保持良好溝通，充分了解自身風險和治療方案，堅持治療。CDT的維持期需要長期堅持穿戴彈力袖套和自我管理（如SLD、皮膚護理、適度運動），這是控制水腫、防止復發的關鍵。在日常生活中，要避免患側手臂提重物、長時間下垂，做家務時戴手套防止劃傷（皮膚破損易引發感染）。建議隨身攜帶醫療證明，如需乘坐飛機，攜帶醫生證明，說明需要穿戴彈力袖套。

北京世紀壇醫院康復醫學科

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來源：康復醫學科

作者：胡恒

薦稿：陳雪麗

排版：李春慧

責編：范曉 張潔

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