從指南更新到臨床實踐，2型糖尿病合并ASCVD的全新策略

*僅供醫學專業人士閱讀參考

司美格魯肽獲指南推薦，成為降糖與護心兼顧新策略。

引言

2型糖尿病（T2DM）與動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）常共存，構成嚴重的公共衛生挑戰。近年來，隨著我國糖尿病患病率的持續攀升，T2DM合并ASCVD的患者數量顯著增加，心血管疾病（CVD）已成為我國T2DM患者的首要死因。在這一嚴峻形勢下，探索兼具降糖與心血管保護作用的治療方案顯得尤為重要。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）因其多重代謝調節與抗動脈粥樣硬化機制受到廣泛關注。司美格魯肽作為GLP-1RA周制劑，在多項大型臨床研究中展現出心血管與代謝獲益，并于2024年獲中國國家藥品監督管理局批準用于T2DM合并CVD患者。本文將結合最新臨床證據，系統闡述司美格魯肽在此類患者中的綜合價值及臨床意義。

T2DM合并ASCVD的疾病負擔

我國T2DM患者中CVD患病率居高不下，且CVD已成為糖尿病患者的第一死亡原因。大規模流行病學研究顯示，與非糖尿病患者相比，糖尿病患者發生心血管事件及死亡的風險顯著升高，其風險比（HR）經年齡、吸煙狀況、體質指數（BMI）和收縮壓等多因素調整后仍具顯著性[1]（圖1）。

圖1 糖尿病與非糖尿病患者血管性事件的比較結果

這一風險的增加不僅體現在冠心病方面，還包括卒中、心力衰竭等多種心血管事件。此外，T2DM合并大血管并發癥顯著增加患者的經濟負擔，直接醫療費用和間接成本均明顯升高[2]，給醫療衛生系統和社會帶來沉重負擔。

從病理生理機制來看，T2DM患者發生ASCVD的核心在于動脈粥樣硬化的加速進展。持續的高血糖狀態和胰島素抵抗導致內皮功能障礙與系統性炎癥反應，促進單核細胞通過內皮壁附著并遷移到血管平滑肌細胞層，轉化為巨噬細胞后吞噬沉積的脂蛋白形成泡沫細胞。糖尿病患者的氧化型脂蛋白（LDL）濃度較高，更容易沉積在動脈內皮下層，啟動并加速動脈粥樣硬化進程。

隨著病變進展，斑塊纖維帽變薄、巨噬細胞凋亡及血栓形成，使得斑塊變得脆弱易破。最終，動脈粥樣硬化病變可能因急性血栓形成而突然擴張，導致血小板聚集、斑塊微血管出血和纖維帽破裂，引發急性心血管事件[3]。這一復雜的病理過程涉及多種心血管危險因素的共同作用，包括高血壓、血脂異常、肥胖等，形成惡性循環。因此，有效控制心血管危險因素并延緩動脈粥樣硬化進程，成為降低T2DM患者心血管事件與死亡風險的關鍵環節。

司美格魯肽獨特的心血管保護作用與機制

司美格魯肽是一種長效GLP-1RA周制劑，其獨特的長效機制使其在臨床應用中有獨到之處。SUSTAIN 6研究是一項重要的心血管結局試驗，該研究顯示在T2DM合并CVD或高危因素的患者中，司美格魯肽顯著降低主要心血管不良事件（MACE）風險達26%[4]（圖2）。這一獲益在不同基線特征人群中保持一致，包括不同年齡、性別、BMI、腎功能狀態和心血管病史的患者群體。

圖2 SUSTAIN 6研究 事后分析

特別值得注意的是，司美格魯肽能顯著降低非致死性卒中風險39%，這一效果在具有卒中病史的患者中尤為明顯[4]。此外，該藥還能減少腎臟復合事件風險36%，顯示出多重器官保護作用[4]。

司美格魯肽的心血管保護機制與其多重藥理作用密切相關。首先，GLP-1RA通過改善血糖、體重、血壓、血脂等心血管危險因素，間接降低ASCVD風險。臨床研究顯示，司美格魯可降低糖化血紅蛋白（HbA1c），HbA1c達標率最高達86%，并實現體重減輕最高6.5 kg，腰圍縮小最高6.0 cm[5]。在血壓控制方面，司美格魯肽同樣可以改善收縮壓。

在血脂調節方面，該藥能改善空腹血脂譜，降低致動脈粥樣硬化脂蛋白水平。其次，司美格魯肽直接抑制動脈粥樣硬化進程，包括減少氧化應激、泡沫細胞形成、巨噬細胞浸潤及內皮功能障礙[6]。此外，司美格魯肽還可能通過抑制血小板聚集與血栓形成，調節血管張力，進一步延緩ASCVD進展[7]。這些多重機制共同構成了司美格魯肽心血管保護作用的藥理學基礎。

權威指南推薦與臨床意義

基于強有力的循證醫學證據，國內外多個權威指南均明確推薦GLP-1RA用于T2DM合并ASCVD或高風險患者：

2024年版《中國糖尿病防治指南》指出，對于合并ASCVD或其高風險的患者，應優先選擇具有心血管獲益證據的GLP-1RA，這一推薦體現了以心血管結局為導向的治療策略轉變[8]。

2025年美國糖尿病協會（ADA）指南同樣強調，在確診CVD或存在多種CVD危險因素的患者中，使用已證實心血管獲益的GLP-1RA或鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），且該推薦應獨立于HbA1c水平及二甲雙胍使用[9]，這標志著糖尿病管理理念的重大轉變。

2023年《ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》明確提出，T2DM合并ASCVD患者應使用已證實心血管獲益的GLP-1RA，以降低心血管事件風險，且這一建議獨立于基線HbA1c水平及控制目標，并獨立于背景降糖藥物[10]。

這些指南共識的確立，為司美格魯肽在臨床的規范使用提供了重要依據。司美格魯肽作為中國首個且唯一具有心血管適應癥的GLP-1RA周制劑，其臨床應用不僅符合國內外指南導向，也為T2DM合并ASCVD患者提供了兼具降糖與心血管保護的綜合治療策略。

結語

司美格魯肽在T2DM合并ASCVD患者中展現出顯著的心血管與代謝綜合獲益，其機制涵蓋降糖、減重、降壓、調脂及抗動脈粥樣硬化等多重途徑。SUSTAIN 6研究證實其可降低MACE風險，并被國內外權威指南推薦為首選藥物之一。隨著循證證據的不斷積累與適應癥的拓展，司美格魯肽有望在T2DM合并ASCVD的全程管理中發揮更加重要的作用，為患者帶來更多希望與生機。

參考文獻：

[1]Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet 2010;375:2215–22.

[2]He X et al. Diabetes Ther 2021;12(1):275–288.

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[4]Marso SP et al. N Engl J Med 2016;375:1834–44.

[5]Sorli C et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5:251–60.

[6]Rizzo M et al. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2018;1864:2814–21.

[7]Jia G et al. Diabetes 2016;65(6):1487–9.

[8]中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病防治指南（2024版）. 中華糖尿病雜志 2025;17(1):16–139.

[9]ADA. Diabetes Care 2025;48(Suppl 1).

[10]Marx N et al. Eur Heart J 2023;44:ehad192.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”