河北
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前幾天，一條來自網(wǎng)絡(luò)平臺的新聞，讓不少醫(yī)護(hù)同行心里一緊。
李女士的父親在西安一家大型三甲醫(yī)院確診為主動脈瓣中度狹窄，屬于典型的“拖不得”的心臟病。家屬當(dāng)機(jī)立斷，選擇了心臟介入手術(shù)。手術(shù)過程順利，可到了結(jié)算那一步，李女士愣住了——
總費(fèi)用：60 萬。
這還不算，讓李女士更加費(fèi)解的是賬單里幾項收費(fèi)：
國產(chǎn)心臟瓣膜：28 萬，自費(fèi)
止血紗布：近 6000 元
縫合膠：5700 元
她反復(fù)核對，越看越覺得不對勁。于是，她向醫(yī)保局舉報。
醫(yī)保部門調(diào)查后發(fā)現(xiàn)：有 26 項收費(fèi)確實(shí)存在不規(guī)范的問題，金額 75060.4 元。李女士也因此獲得了2234 元獎勵。
西安市醫(yī)療保障局文件。圖/受訪者提供
李女士獎金發(fā)放表。圖/受訪者提供
表面看，這似乎是一樁“高價醫(yī)療費(fèi)曝光”的事件。但如果把故事停在這里，那就太簡單了。
真正復(fù)雜的，是手術(shù)單背后那條看不見的“系統(tǒng)縫隙”。
01
醫(yī)生不是亂開耗材，而是在和“死板系統(tǒng)”搏斗
很多人以為這類問題是“醫(yī)生亂收費(fèi)”。但了解細(xì)節(jié)后，你會發(fā)現(xiàn)事情遠(yuǎn)不是這樣。
比如：國產(chǎn)心臟瓣膜明明價格就是 28 萬，但醫(yī)保目錄里面根本找不到對應(yīng)的型號。
醫(yī)生為了讓患者盡可能多報銷，只能硬著頭皮選個“最接近的編碼”填上去——填錯了，算違規(guī)；不填，病人報不了銷；耽誤治療，醫(yī)生又擔(dān)責(zé)任。
又比如：止血紗布、血管閉合器確實(shí)挺貴，但醫(yī)保系統(tǒng)找不到對應(yīng)代碼。你填 A，不對。填 B，也不對。不填……病人一分錢報銷不了。
這不是醫(yī)生想“多收費(fèi)”，而是系統(tǒng)“太老”。醫(yī)生不是在掙病人的錢，而是在幫病人“和系統(tǒng)對接”。
可惜，最后卻變成了“違規(guī)”。
02
醫(yī)保打包付費(fèi)下，醫(yī)院越救命越虧錢
很多人不知道，現(xiàn)在心臟瓣膜手術(shù)屬于病種打包付費(fèi)。
在西安——這個手術(shù)的醫(yī)保金額只有 8 萬到 12 萬。
但現(xiàn)實(shí)情況是：
僅一個瓣膜耗材：20–30 萬
再加上導(dǎo)管、封堵器、縫合材料等費(fèi)用
醫(yī)院一臺手術(shù)下來必虧
那問題來了——
虧錢，醫(yī)生還做不做？
命到了這一步，不做不行。
所以，很多醫(yī)院只能咬牙做，醫(yī)生也咬牙做。但做一臺虧一臺，時間久了，大家心里都發(fā)怵。
醫(yī)生想用效果更好的新型瓣膜？不能報銷。想節(jié)省一點(diǎn)費(fèi)用，用便宜耗材？怕影響療效。
于是你會看到：醫(yī)院壓力大 → 醫(yī)生不敢多做 → 患者反而難以獲益。
這不是“醫(yī)生冷漠”，而是制度把大家都推到了死角。
03
監(jiān)管在變好，但醫(yī)生越來越“謹(jǐn)慎”
不可否認(rèn)，李女士舉報是正當(dāng)?shù)?，醫(yī)保局處理也迅速、到位。監(jiān)管完善，這是好事。
但問題隨之而來：
醫(yī)生越來越不敢做事了。
我們聽到的真實(shí)反饋是：
有的醫(yī)生不敢用昂貴耗材，怕編碼對不上被查
有的科室開始“挑病人”，高齡、基礎(chǔ)病重的患者，不敢輕易接
有些本來能做的高風(fēng)險手術(shù)，因為怕成本無法覆蓋，直接被醫(yī)院否決
醫(yī)生不是不想救命，而是怕做到最后“吃力不討好”。
你恐怕無法想象：一些病人原本能接受更好的治療，但醫(yī)生不敢推薦。
這才是最讓醫(yī)護(hù)群體難受的地方。
04
上海已經(jīng)走在前面：單獨(dú)補(bǔ)償，讓醫(yī)生敢救命
2024 年起，上海試點(diǎn)了一項新辦法：
對于特別昂貴的高值耗材，可以給醫(yī)院單獨(dú)補(bǔ)償。
什么意思？
醫(yī)生敢選最好、最合適的方案
醫(yī)院不用擔(dān)心虧損
患者也能獲得更規(guī)范、更先進(jìn)的治療
這項改革背后的邏輯很簡單：救命不能用成本來卡死。
但現(xiàn)在，很多地方仍停留在“舊規(guī)則”。西安的這起事件只是冰山一角。
如果不改變，未來只會出現(xiàn)更多：醫(yī)生好心幫忙 → 代碼不匹配 → 被投訴 → 醫(yī)院為難 → 患者受傷害
三方都不是壞人，但制度讓所有人都很痛苦。
05
沒有人是壞人，但有人被制度困住
這一事件里：
患者：看到 60 萬費(fèi)用嚇壞了，有疑問完全可以理解
醫(yī)生：只是想最大程度讓患者報銷，卻被“系統(tǒng)限制”困住
醫(yī)保局：在不斷完善監(jiān)管，也確實(shí)在盡責(zé)
三方都沒有錯。
但這三方一湊在一起，就變成了“各有各的難”。可真正危險的是——醫(yī)生不敢做手術(shù)，病人等不到救命的機(jī)會。
那才是最糟糕的結(jié)果。
醫(yī)療行業(yè)不是簡單的“對”或“錯”，它更加需要理解、支持和制度的更新。
希望未來，醫(yī)生能大膽救命、患者能安心治療、醫(yī)保能更靈活應(yīng)對現(xiàn)實(shí)——那才是所有人都愿意看到的結(jié)局。
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圖文來源：醫(yī)護(hù)家園
編輯整理：護(hù)理傳真 責(zé)任編輯：張昕芃
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