淋巴瘤為何在腦內(nèi)“變臉”？首次證實(shí)：兩種癌癥“同根生”的聯(lián)合治療新思路

突發(fā)！49歲男子失去意識(shí)，竟?fàn)砍錾眢w里的“雙重危機(jī)”

故事要從一個(gè)尋常的午后說(shuō)起。

王先生，一位49歲的日本卡車司機(jī)，此前因視力模糊就診，但癥狀一直沒(méi)有引起足夠重視 。直到有一天，他突發(fā)意識(shí)喪失，被緊急送往醫(yī)院 。

急診醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行腦部核磁共振（MRI）檢查，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)驚人的腫瘤病灶：在左側(cè)額葉和胼胝體區(qū)域，有一個(gè)巨大的占位性病變，伴隨明顯水腫。

通過(guò)緊急腦內(nèi)鏡活檢，病理結(jié)果很快出來(lái)了：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）。

PCNSL，可以理解為在“免疫特權(quán)區(qū)”——我們的大腦和脊髓——生長(zhǎng)出來(lái)的惡性淋巴瘤。它通常表現(xiàn)為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），是一種高級(jí)別、進(jìn)展快、非常兇險(xiǎn)的淋巴瘤 。

確診后，王先生很快開(kāi)始了以大劑量甲氨蝶呤為主的免疫化療（R-MPV方案） 。正當(dāng)治療進(jìn)行到第二階段時(shí)，一個(gè)新的異常出現(xiàn)了。

“慢性子”現(xiàn)身：腿上的腫瘤和“雙胞胎”疑云

LPL是一種低級(jí)別、惰性（也就是我們常說(shuō)的“慢性子”）的B細(xì)胞淋巴瘤。如果它同時(shí)伴有免疫球蛋白M（IgM）型單克隆蛋白血癥，就被稱為Waldenstr?m巨球蛋白血癥（WM），也就是我們通常說(shuō)的LPL/WM。這種“慢性子”通常進(jìn)展緩慢，不一定需要立即進(jìn)行化療 。

現(xiàn)在，王先生的身體里同時(shí)存在著兩種截然不同的淋巴瘤：

PCNSL：腦中的“大魔王”，高級(jí)別，需要立即且強(qiáng)力的治療。

LPL/WM：腿中的“慢性子”，低級(jí)別，相對(duì)惰性。

這兩種腫瘤同時(shí)出現(xiàn)，究竟是兩場(chǎng)獨(dú)立的“戰(zhàn)爭(zhēng)”，還是一個(gè)“敵人”的兩次“變臉”？

科學(xué)大發(fā)現(xiàn)：基因揭示了它們是“同根生”

為了弄清這兩種淋巴瘤的關(guān)系，醫(yī)生進(jìn)行了深入的分子病理分析 。

1. 共同的“基因指紋”——MYD88突變

醫(yī)生首先檢測(cè)了一種名為**MYD88（髓樣分化因子88）**的基因突變。

這種MYD88 L265P突變是LPL/WM患者中最常被檢測(cè)到的“基因指紋”，發(fā)生率極高 。

2. 克隆同源性的鐵證——IGHV基因分析

為了進(jìn)一步確認(rèn)它們是否來(lái)自同一個(gè)“祖先細(xì)胞”，醫(yī)生們對(duì)免疫球蛋白重鏈V（IGHV）基因的**互補(bǔ)決定區(qū)3（CDR3）**進(jìn)行了測(cè)序 。這個(gè)區(qū)域就像是細(xì)胞的“身份證號(hào)碼”。

結(jié)果再次證實(shí)了醫(yī)生的推測(cè)：

兩個(gè)腫瘤病灶的IGHV CDR3序列幾乎完全相同（只差一個(gè)核苷酸） 。

這一關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)具有重大意義：它表明王先生體內(nèi)的這兩種淋巴瘤——無(wú)論是腦中的高級(jí)別“大魔王”PCNSL，還是腿上的低級(jí)別“慢性子”LPL/WM，都起源于同一個(gè)帶有MYD88突變的“祖先細(xì)胞”。它們是名副其實(shí)的“雙胞胎”！

從“潛伏”到“變臉”：淋巴瘤轉(zhuǎn)化機(jī)制的新假說(shuō)

這個(gè)“雙胞胎”的發(fā)現(xiàn)，讓醫(yī)學(xué)界對(duì)這種罕見(jiàn)疾病的發(fā)生機(jī)制有了一個(gè)全新的理解 。醫(yī)生推測(cè)了以下過(guò)程：

聯(lián)合“清剿”：對(duì)付“雙胞胎”的治療新策略

由于PCNSL是高級(jí)別淋巴瘤，病情危急，王先生最開(kāi)始接受了針對(duì)PCNSL的R-MPV（利妥昔單抗、甲氨蝶呤、丙卡巴肼、長(zhǎng)春新堿）方案化療。

效果顯著：R-MPV方案對(duì)腦內(nèi)的PCNSL非常有效，腦部病灶在第五個(gè)療程后大幅縮小，最終達(dá)到完全緩解 。

問(wèn)題所在：但這種方案對(duì)腿部低級(jí)別的LPL/WM效果卻不理想。腿部腫瘤仍在，導(dǎo)致王先生的下肢水腫癥狀依然嚴(yán)重 。

考慮到這兩種腫瘤“同根生”，并且低級(jí)別的LPL/WM細(xì)胞可能成為未來(lái)腦部腫瘤復(fù)發(fā)的“種子” ，醫(yī)生決定采取**“聯(lián)合清剿”**的策略 ：

第一步：完成針對(duì)PCNSL的R-MPV化療和大劑量腦部放療 。

第二步：立即啟動(dòng)針對(duì)LPL/WM的系統(tǒng)性化療——改良R-CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春地辛、多柔比星和潑尼松）方案 。

這種“雙管齊下”的治療方案取得了驚人的成功！

王先生的腿部LPL/WM病灶和癥狀徹底消失。

最重要的是，困擾他數(shù)月的視力障礙也在淋巴瘤完全緩解后消失了，這暗示他的視力問(wèn)題可能也與淋巴瘤細(xì)胞的侵犯有關(guān) 。

王先生已經(jīng)成功維持了4年的完全緩解，腦部的“大魔王”和體表的“慢性子”都被徹底清除 。

我們的啟示：精準(zhǔn)診斷和聯(lián)合治療的未來(lái)

王先生的案例為我們提供了重要的啟示 ：

警惕“雙重身份”：當(dāng)發(fā)現(xiàn)PCNSL等侵襲性淋巴瘤時(shí)，尤其是伴有不明原因的身體其他部位病變時(shí)，醫(yī)生必須高度警惕是否存在潛在的、低級(jí)別淋巴瘤轉(zhuǎn)化的可能 。

基因診斷是關(guān)鍵：像MYD88突變和IGHV同源性分析這樣的分子診斷工具，可以幫助我們區(qū)分這是“新生的”淋巴瘤，還是從“慢性子”轉(zhuǎn)化而來(lái)的“變臉”淋巴瘤 。

治療需要“雙保險(xiǎn)”：針對(duì)這種“同根生”的轉(zhuǎn)化性淋巴瘤，只治療高級(jí)別病灶是不夠的。聯(lián)合治療，即針對(duì)高級(jí)別淋巴瘤（PCNSL）進(jìn)行“清剿”，同時(shí)針對(duì)其“祖先細(xì)胞”LPL/WM進(jìn)行“斷根”，可能是實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。

目前，針對(duì)這種LPL/WM伴PCNSL的治療策略尚無(wú)定論 。但是，隨著第二代BTK抑制劑（如Tirabrutinib）在日本被批準(zhǔn)用于LPL/WM和復(fù)發(fā)/難治性PCNSL的治療 ，未來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)更優(yōu)化的治療方案：先用針對(duì)PCNSL的化療清除腦部病灶，再用BTK抑制劑來(lái)控制LPL/WM，以防復(fù)發(fā) 。

王先生的故事，不僅是罕見(jiàn)病治愈的希望，更是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念在癌癥治療中獲得成功的有力證明。它提醒我們，面對(duì)復(fù)雜的癌癥，唯有深入到分子層面，找到疾病的真正“出身”，才能制定出最有效的“聯(lián)合清剿”策略。

參考資料：Tanaka Y, Furuya N, Okabe S, Yosizawa S, Katagiri S, Asano M, Suguro T, Moriyama M, Yamada A, Ohtsuki S, Fujimoto H, Akahane D, Gotoh M, Tanigawa M, Matubayashi J, Fukami S, Kohno M, Nagao T, Nakamura N, Gotoh A. Clonal identification and homology differentiate primary central nervous system lymphoma from non-central nervous system lymphoplasmacytic lymphoma: a case report. J Med Case Rep. 2025 Nov 21;19(1):605. doi: 10.1186/s13256-025-05677-2. PMID: 41272884; PMCID: PMC12639785.

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