如何構建既“管用”又“高效”的醫保支付機制？

醫保支付是醫保制度運用基金為參保者購買醫藥服務的基本途徑和政策工具，而醫保支付機制則是保障人民群眾（參保者）獲得優質高效可及的醫藥服務、提高基金使用效率、確保醫保制度高質量可持續發展和促進“三醫”協同發展和治理的關鍵機制和重要杠桿。醫保制度改革以來的各個時期、各個階段，盡管改革的重點有所不同，但始終把深化醫保支付制度和支付方式改革作為重大關鍵環節牢牢抓住不放，并以此為抓手帶動全面深化醫保改革各項工作，撬動和促進醫療、醫藥進行適應性改革和高質量發展。

《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出建立管用高效的醫保支付機制的要求以來，醫療保障系統從上到下以及各級相關部門都高度重視，積極探索如何完成建立管用高效的醫保支付機制這個重大命題和艱巨任務。在國家醫保局的主導和推動下，各地都結合自己的實際創造了許多富有實效的好做法、好經驗，為全面建立管用高效的醫保支付機制貢獻了智慧和力量。在這幾年深化醫保改革（特別是深化醫保支付制度改革）的實踐中，我們深刻體悟到：惟有全面創新協同推進多元融合支付，方能建成管用高效的醫保支付機制。

改革成效與當前挑戰

在我國醫保制度改革發展的各個時期，醫保支付機制的改革與創新始終被高度重視，當作為老百姓購買優質（性價比相當）醫藥服務、提高醫保基金使用效率、確保醫保制度穩健運行和可持續發展的重大關鍵環節牢牢抓住不放。國家醫保局成立以后，進一步加大了建立管用高效的醫保支付機制的力度、深度、廣度并加快了進度，在全面總結各地探索創新的實踐經驗的基礎上，采取了一系列改革舉措，奮力推進這項具有導向性、激勵性、關鍵性的改革，并取得了顯著成績，為確保中國特色醫保制度高質量可持續發展積累了寶貴經驗。

第一，改革的方向進一步明確，支付機制的框架和重要政策工具基本確立。國家醫保局先后出臺了一系列指導性文件（如《關于DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》等），明確了改革的目標、路徑和時間表，使DRG/DIP支付方式改革從試點走向全面鋪開。目前，已初步建立起覆蓋住院（DRG/DIP為主）、門診（APG/LCC付費等探索）、慢性病等的復合式支付體系。

第二，在控制醫療費用不合理過快增長方面取得一定成效。通過設置病組/病種支付標準，總額預付等，從機制上約束了醫療機構“大處方”“大檢查”的沖動，激勵醫療機構優化流程，減少不必要的住院天數，加速病床周轉，提高效率。另外，還促進醫療機構進行適應性改革，強化內部管理，加強成本核算和臨床路徑管理，病案首頁質量控制和信息系統建設。

第三，標準化和信息化基礎得以夯實。統一疾病診斷和手術操作編碼（ICD）并全國推行，為數據可比性奠定基礎。病案首頁質量提升，使DRG/DIP分組和付費的基礎依據較為可靠。醫保信息系統升級，推動醫保經辦機構和醫療機構信息系統互聯互通和數據標準化處理能力的提升。

第四，在深化醫保支付方式改革的實踐中創造和積累了寶貴的經驗。一是堅持頂層設計與地方探索相結合，充分發揮中央和地方兩個積極性。二是試點先行，穩步推進，避免了“一刀切”可能帶來的風險。三是技術支撐與配套改革協同，強大的信息系統是支撐DRG/DIP運行的基礎，同步推進藥品（耗材）集中帶量招標采購（降低物耗成本）、醫療服務價格改革（理順比價關系）、強化基金監管（防范欺詐和濫用）等，形成改革合力。四是多方參與協商談判，在支付標準/點數確定、權重調整、特殊病例處理等環節，注重醫保部門、醫療機構、專家之間的溝通協商、尋求共識。五是支持優化與動態調整機制，建立分組方案、權重/分值、支付標準等的年度調整機制，以應對醫療技術進步、疾病譜變化和成本變動等不確定因素。

第五，在充分肯定已取得顯著成效和經驗的同時，還要清醒地認識到，深化醫保支付機制改革依然存在諸多矛盾和嚴峻挑戰。諸如醫療機構適應性改革尚待深化，一些醫療機構還不能完全適應醫保支付方式改革的需要，成本管理與核算能力薄弱、信息系統支撐不足。DRG/DIP本身還存在一些技術缺陷：分組的科學性與支付的公平性受到挑戰（醫療具有高度復雜性和不確定性，權重分值的合理性等也受到爭議），存在醫療行為異化風險（如推諉重癥患者、服務不足與分解住院、高靠分組/診斷升級、轉嫁費用等）；配套改革與政策協同有待加強，醫療服務價格改革、公立醫院薪酬制度改革滯后，“部分資金留用”的激勵機制可能被扭曲，分級診療尚未真正落地，監管體制機制需進一步健全完善；過度強調控費與標準化對醫療創新、采用新技術提升醫療質量等可能帶來潛在影響。總之，醫保支付方式改革的機制效應尚未充分彰顯，其傳導鏈條還存在“梗阻”現象。

綜上，對這些年深化醫保支付制度改革可以得出一個基本結論：方向正確、舉措得當，成績顯著、經驗寶貴，尚存不足、挑戰嚴峻，務必按照《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》的要求，持之以恒、不斷創新，朝著建立健全管用高效的醫保支付機制的目標砥礪奮進。

內涵要義與框架體系

建立管用高效的醫保支付機制，首先必須認清和把握其概念的內涵要義。這個支付機制是以核心價值醫療為導向，通過科學設定、精準執行和動態調整醫保基金支付方式和標準，實現醫保基金運行可持續、醫藥服務可及性增強、人民健康水平提升三重目標的系統性醫保支付制度。進一步講，管用高效的醫保支付機制，本質上是醫保基金從被動的報銷者轉變為戰略性購買者。它利用支付方式這一核心杠桿或指揮棒，通過建立基于價值醫療的理念，以基金總額預算管理和預付制/打包付費為主要載體，融合激勵約束（特別是風險共擔和質量掛鉤），依靠數據驅動和協商談判，并與其他改革舉措系統協同。這種醫保支付機制，最顯著的功用特征，不僅可以提升醫保基金的使用效率，而且還對醫藥改革的深化具有明確的引領和促進作用，即驅動醫療服務體系向強化管理、控制成本、提升質量、優化結構、保障健康的方向轉型，實現醫保制度高質量可持續發展和全民健康的有效保障。質言之，建立管用高效的醫保支付機制是一場深刻的制度性變革和躍升，使醫保支付由支付工具躍升為治理引擎。

管用高效的醫保支付機制的核心要義似可概括為“2515”，即2個基本點、5個重大環節、15個關鍵詞。

2個基本點是“管用”和“高效”。“管用”就是要確保醫保基金購買的是符合臨床必需的、真正能改善群眾健康的高質量醫療服務。“高效”主要指優化資源配置效率，能夠用有限的醫保基金購買到最大化的健康產出，有效控制醫療費用不合理過快增長，保障基金可持續運行，有效防范中長期系統性財務風險。

5個重大環節包括以下內容。

第一，堅持以價值醫療為核心。強調以健康結果（而非服務量）為衡量標準，即追求性價比相當、成本效果最優的醫療服務。

第二，支付方式的不斷創新和動態優化。首先要強調基于價值的多元融合支付，如廣泛應用DRG/DIP、APC（門診按病種/人頭付費）、基金總額預算管理與點數法結合的預付制、打包付費等。其次要注重精準性與適應性，支付標準設定要科學合理反映疾病復雜程度、資源消耗和地域差異，并能根據醫療技術進步、成本變化、政策目標等客觀因素進行動態調整、結構優化。

第三，強化激勵約束與風險共擔。要讓醫療服務提供方對成本控制承擔一定責任（譬如運用結余資金部分留用、超支合理分擔等政策工具），將經濟利益與醫療行為的合理性、效率性掛鉤，也就是說醫保支付必須與醫療服務質量、患者安全、健康產出、患者滿意度等關鍵指標緊密關聯，防止因控制成本而犧牲質量的問題發生。

第四，構建多方協同與數據支撐新格局。這是管用高效的醫保支付機制（創新協同多元融合支付）的內在邏輯和顯著特征，主要包括三個維度：首先要強調協商談判，建立醫保與醫療之間基于數據的常態化協商談判制度，共同研究確定支付標準、考核指標等，真正形成“多方參與、協同治理”機制。其次要堅持數據驅動（而非行政力量驅動），要依靠強大的醫保大數據、病案首頁數據、成本數據、質量監測數據等，作為支付標準制定、績效評估、基金結算等機制的基礎性依據。再次要強調公開透明，要做到信息透明，規則、標準、數據（在保護好隱私和制度安全的前提下）、考核結果、支付清算等盡可能做到公開透明，促進公平競爭和提升社會知曉度、公信度。

第五，堅持推進系統性配套改革。持續推進藥品（耗材）集中帶量采購制度化、常態化改革，醫療服務價格改革和治理，分級診療制度落地，公立醫院薪酬制度改革，醫療服務質量監管體系改革等，并形成改革合力。

15個關鍵詞分別是：價值醫療、預付制、打包付費、激勵約束、風險共擔、質量掛鉤、成本控制、基金可持續、科學定價/標準、動態調整、數據驅動、協商談判、監管與考核、績效評價/考核、杠桿/指揮棒（作用）。掌握這些關鍵詞有助于清晰把握和駕馭管用高效的醫保支付機制的架構和功用。

創新協同與多元融合

管用高效的醫保支付機制是一個由多元要素有機集成的系統和由多個責任主體協同治理并不斷創新優化的過程，因此，惟有全面創新協同推進多元融合支付，方能建成管用高效的醫保支付機制。

需要強調的是，建立管用高效的醫保支付機制不是簡單更換一種付費工具或付費計算公式，而是對整個醫療服務購買和管理模式的深刻變革。概括地說，這個變革要實現七個根本性轉變：一是從被動報銷到主動購買；二是從關注數量到關注價值，核心是激勵醫療機構實現價值創造；三是從單一工具到整合協同；四是從單純控費到風險共擔與激勵相容；五是從靜態模式到動態適應與數據驅動；六是從醫保機構單一主體管理到多方參與、協同治理，強調多方協作與共同治理，注重聽取各方意見形成共識，提高支付標準和方案的可行性和認同接受度；七是從注重短期控費效應到長期可持續發展，促進“三醫”協同發展和治理。

相應地，這對醫保政策制定者和管理者也提出了新的更高的素質要求。

首先要轉變思維方式，樹立創新思維是實現上述七個轉變的前提和基礎。古人說：“凡益之道，與時偕行。”創新思維，說到底就是不斷突破不合時宜的傳統觀念、陳舊體制機制，革故鼎新、開拓進取的思維方式。思路決定出路，只有以創新思維審視、分析既往醫保支付方式存在的弊端，恰如其分地評估近年來深化醫保支付方式改革的成績、經驗和面臨的挑戰，才可能興利去弊、蹚出新路。

其次要樹立系統觀念，堅持系統集成、協同聯動是建立管用高效的醫保支付機制的核心要義和顯著特征。必須明確沒有任何一種支付工具是萬能的，單靠某種支付方式是不可能應對疾病診療的復雜性和不確定性的。此其一。其二，任何一種支付方式在適用場景、功能效用等方面都存在一定的缺陷和局限性。譬如按病組/病種付費（DRG/DIP），無疑需要普遍實施的核心支付工具，但它主要適用于住院服務（而非所有醫療服務），況且它本身也存在一些不容忽視的技術缺陷，只有系統集成、協同聯動，整合多種支付方式形成多元融合支付，才能揚長避短、優勢互補，較好地貼近實際，有效應對疾病診療的復雜性和諸多不確定性。多元融合支付就是根據不同醫療服務特性、不同醫療機構定位以及不同的政策目標，科學組合搭配多種支付方式，如住院按DRG/DIP付費，門診或特定人群（慢性病患者、簽約居民）按人頭付費，在區域式醫療機構層面設定年度醫保支付總額預付/預算管理，長期住院或特定類型服務（如精神病、康復）按床日付費，也可結合健康結果按人頭打包付費、按績效/價值付費，在特定情況下，還可能有按項目付費（但作用被弱化和限制），還需探索體現中醫特色優勢的付費方式和標準，等等。通過多元融合支付實現管用高效的醫保戰略購買目標。

再次要建設統一標準化的信息系統和高質量數據中心，不斷提升數據控制分析、運用管理的能力。管用高效的醫保支付機制靠統一標準的高質量數據驅動，需要醫療機構系統、編碼系統、醫保結算系統之間高度精準化和互聯互通，對實踐操作者的數據分析運用能力的要求也很高，實施和維護這個系統的成本相應也高。

最后亦是很關鍵的一點在于提高決策者和管理者的協調溝通能力。管用高效的醫保支付機制從底層邏輯和本質要義上講，就是將醫保支付由“支付工具”躍升為“協同治理”，即由單一主體管理躍升為多方協同治理。所以，對決策者和管理者的協調溝通能力要求很高。經驗表明，協調是促進“三醫”協同發展和治理的重要方法論。沒有協調就不可能達到協同，沒有高超的、令人信服的協調溝通能力，就不可能把各方匯聚在一起合力建成管用高效的醫保支付機制。

建立管用高效的醫保支付機制既是一個系統工程又是一個與時俱進、不斷創新的過程，盡管道阻且長、挑戰嚴峻，只要我們牢記初心使命、挺膺擔當、不斷創新、協同推進多元融合支付，就一定能建成管用高效的醫保支付機制，確保中國特色醫保制度高質量可持續發展。（ZGYB-2025.10）

原標題：惟有全面創新協同推進多元融合支付 方能建成管用高效的醫保支付機制

作者 | 王東進 中國醫療保險研究會

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 張雯卿

熱點文章