山東濰坊：門診慢特病備案認定智能體

一、案例簡介

2025年10月10日，濰坊市醫保中心正式啟用門診慢特病備案認定智能體，輔助門診慢特病認定業務，這標志著醫保經辦服務邁入“智能協同治理”新階段。該智能體深度依托山東省一體化大數據應用體系的網絡及大模型資源支撐，創新融合OCR（光學字符識別）技術的圖像語義解析能力與NLP（自然語言處理）技術的文本邏輯推理能力，構建起覆蓋門診慢特病備案業務“材料采集-信息提取-規則校驗-結論生成”的全鏈路智能審核閉環。

通過技術賦能，該智能體成功推動醫保服務從傳統“人工逐件核驗”模式向“智能輔助決策+人工復核把關”的現代化經辦模式轉型，有效破解門診慢特病認定業務兩大問題。一是突破人工效率瓶頸。傳統人工審核需對病歷、檢驗報告等材料進行逐頁查閱、信息比對，審核周期較長，且高度依賴經辦人員的業務能力。智能體通過自動化流程重建，將審核周期壓縮至分鐘級，大幅提升業務辦結速度。二是解決標準統一難題。人工審核易受審核人員專業經驗、主觀判斷差異影響，存在“同病種不同認定結果”的“同案不同判”現象，既破壞醫保基金分配的公平性，又增加參保人爭議、申訴的風險。智能體基于標準化政策規則庫與算法模型，實現審核邏輯的統一，確保認定結果合規性與一致性。

二、功能特點

門診慢性病備案智能認定體，功能高度集成，具備多項優勢。

一是多系統協同聯動。通過接口對接電子檔案管理系統，實現業務材料的自動獲取與全量歸集；通過對接OCR小模型，實現醫療文書中診斷結論、檢驗指標、醫院等級等關鍵信息的提取；聯動NLP大模型，基于預設業務規則實現政策條款與材料信息的智能匹配，形成完整審核鏈路。

二是低成本系統改造。醫保業務經辦系統對接智能認定服務時，僅需傳入唯一業務標識（業務號）即可觸發智能審核流程并獲取認定結論，無需對現有系統架構進行大規模改造，極大縮短改造周期，實現智能認定功能與業務經辦的快速銜接。

三是簡易化經辦操作。遵循醫保經辦人員原有操作習慣，無需額外增加信息錄入環節，經辦人員僅需在業務流程中點擊“智能審核”按鈕，即可實時獲取包含審核結果、關鍵依據的智能報告，極大降低培訓成本，確保業務平穩辦結。

三、應用成效

目前已實現40個門診慢特病病種的智能認定，占比達到已有門診慢特病病種的47%，取得良好效果，尤其是在以下三個方面，成效更為顯著。

一是審核效率指數級提升。依托智能體實現業務材料“分鐘級預審”，單日最高處理量可達人工審核峰值的10倍以上，有效化解醫保經辦高峰期的業務積壓問題，保障參保人及時享受門診慢特病醫保待遇，極大提升群眾滿意度。

二是審核標準全市統一。以國家及山東省醫保門診慢特病認定政策文本為基礎，建立訓練數據集，通過多輪模型優化，確保審核過程嚴格遵循“病種診斷依據匹配度、就診醫院等級合規性”等核心規則，消除人工主觀偏差，認定準確率穩定在90%以上，醫保基金使用合規性得到有力保障。

三是經辦成本最優配置。由審核智能體承擔80%以上的簡單重復審核工作（如材料完整性校驗、基礎信息比對），將醫保經辦人員從低效重復勞動中解放，使其聚焦于政策解讀、疑難案例研判、參保人個性化服務等更高價值工作，人力資源配置效率大幅度提升。

四、創新亮點

門診慢特病備案智能認定智能體的核心創新在于“深度技術融合”與“精準模型適配”，極大提升醫療文本領域的專業化智能決策能力。

亮點一：OCR小模型的專業化優化。針對醫療文書（手寫病歷、打印報告）的字體多樣性、術語專業性、排版復雜性特點，對OCR模型進行專項訓練，優化字符識別算法與語義糾錯邏輯，實現診斷結論、檢驗指標等關鍵信息的提取準確率超90%，確保關鍵信息的準確性。

亮點二：NLP大模型的規則化落地。建立動態更新的門診慢特病認定規則庫，將醫保政策條款拆解為可計算的邏輯規則，利用NLP大模型的上下文關聯分析、多條件邏輯推理能力，實現政策規則與材料信息的自動匹配，確保審核邏輯的嚴謹性與政策落地的一致性。

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 崔秀娟 張雯卿