30余年多次復(fù)發(fā)致雙目失明，抗IL-6R療法為NMOSD患者點亮“光明”

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病程長達(dá)30余年，患者視力還有希望改善嗎？

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）是一種以急性視神經(jīng)炎和脊髓炎為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身炎癥性疾病，具有高復(fù)發(fā)性和高致殘性的特點。40%~60%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，約90%的患者在3年內(nèi)復(fù)發(fā)，約50%患者在5-10年內(nèi)會遺留嚴(yán)重視覺或運動功能障礙[1]。研究顯示，在發(fā)病后5年內(nèi)即使規(guī)范接受免疫抑制劑治療的NMOSD患者，仍有約41%至少一只眼睛失明，約9%的患者雙目失明[2]。對于長病程患者，反復(fù)復(fù)發(fā)導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷累積，更進(jìn)一步提升了治療難度。

本期將介紹一例52歲NMOSD女性患者的診治經(jīng)歷，該患者病程長達(dá)30年，在病程早期未能準(zhǔn)確診斷病因并接受治療，30年間疾病反復(fù)發(fā)作，多次出現(xiàn)雙目失明、肢體癱瘓等嚴(yán)重癥狀，經(jīng)激素沖擊、免疫抑制劑等傳統(tǒng)治療后疾病雖有緩解，但仍反復(fù)復(fù)發(fā)，最終通過IL-6受體抑制劑薩特利珠單抗治療，實現(xiàn)視力恢復(fù)且長期無復(fù)發(fā)，為長病程NMOSD患者的診療提供重要參考。

病例介紹

基本信息：患者女性，52歲。

主訴：視力下降30余年，再發(fā)1天。

既往病史：32年前診斷為反流性食管炎，11年前因子宮腺肌癥、卵巢囊腫行“子宮切除術(shù)”，個人史無特殊。

現(xiàn)病史：

患者自30余年前無明顯誘因發(fā)病，30余年間經(jīng)歷多次復(fù)發(fā)，核心癥狀包括：

• 視覺損傷反復(fù)加重：30余年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)視力下降，給予對癥治療（具體不詳）后，癥狀未明顯改善，后左側(cè)視神經(jīng)萎縮；間隔半年后出現(xiàn)右眼視力下降，被診斷為“視神經(jīng)炎”，給予激素沖擊治療后癥狀緩解，左眼視力部分恢復(fù)，有光感，右眼視力完全恢復(fù)；23年前再次出現(xiàn)右眼視力下降，行相關(guān)檢驗檢查（具體不詳），診斷為“多發(fā)性硬化（MS），球后視神經(jīng)炎”，給予激素、環(huán)磷酰胺藥物治療后視力恢復(fù)，后長期口服硫唑嘌呤；17年前右眼視力下降再次復(fù)發(fā)，應(yīng)用激素、環(huán)磷酰胺藥物治療后好轉(zhuǎn)。

• 多系統(tǒng)癥狀頻發(fā)：30年前出現(xiàn)四肢麻木無力，激素治療好轉(zhuǎn)后反復(fù)發(fā)作，激素治療后均好轉(zhuǎn)；病程中還曾出現(xiàn)雙下肢癱瘓、雙上肢無力、大小便失禁等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，累計經(jīng)歷3次雙目失明、30余次感覺異常。

2024年5月28日患者就診，1天前無明顯誘因出現(xiàn)右眼顳側(cè)視野缺損，左眼視力進(jìn)一步下降，僅有光感，雙側(cè)眼球左右運動時疼痛，自訴右眼視物顏色變淺，癥狀逐漸加重，無飲水嗆咳、吞咽困難、肢體無力，現(xiàn)口服“硫唑嘌呤50mg 每晚1次”。

本次入院查體：左眼僅留光感，右眼顳側(cè)及鼻側(cè)下象限視野缺損。雙側(cè)瞳孔直徑左側(cè)5mm，右側(cè)3mm，左眼對光反射消失，右眼對光反射遲鈍。運動及感覺系統(tǒng)、反射及病理征無明顯異常。

實驗室檢查：血脂：總膽固醇6.13mmol/L↑，甘油三酯2.29mmol/L↑，載脂蛋白B 1.46g/L↑，低密度脂蛋白4.26mmol/L↑。免疫淋巴細(xì)胞：B淋巴細(xì)胞百分比10.29%↓，B淋巴細(xì)胞絕對計數(shù)70cells/μl↓。腦脊液檢查：中樞神經(jīng)特異蛋白360.532pg/ml↑，寡克隆區(qū)帶（OB）Ⅰ型。視覺誘發(fā)電位示：雙眼P100潛伏時延遲，左眼波幅降低。AQP4抗體陽性（1:100）。余血常規(guī)、肝腎功能等無明顯異常。

圖1 2024年5月頭顱MRI和MRA結(jié)果：A圖：頭顱MRI示雙側(cè)額葉、雙側(cè)外囊腦白質(zhì)脫髓鞘，蝶竇左側(cè)囊腫；B圖：腦MRA未見明顯異常

圖2 2024年5月視神經(jīng)MRI平掃及增強結(jié)果：A圖：右側(cè)視神經(jīng)走行迂曲，信號不均，考慮炎性病變；B圖：左側(cè)視神經(jīng)稍細(xì)

結(jié)合患者臨床癥狀、AQP4抗體結(jié)果、MRI影像學(xué)結(jié)果及視覺誘發(fā)電位，診斷為AQP4抗體陽性NMOSD。

治療方案：給予激素1000mg沖擊治療，隨后逐漸減量至口服，同時給予鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，啟動IL-6受體抑制劑薩特利珠單抗，給藥方案為“第0、2、4周皮下注射，之后每4周1次”。

2025年10月9日，電話隨訪患者訴右眼視力基本正常，出院至今未再復(fù)發(fā)。

病例討論

本病例描述了一例52歲女性NMOSD患者的診療過程，患者病程長達(dá)30余年，期間多次出現(xiàn)視力下降、肢體麻木無力等癥狀，累計經(jīng)歷3次雙目失明、30余次感覺異常，曾被誤診為MS，長期接受激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等傳統(tǒng)治療仍反復(fù)復(fù)發(fā)。2024年5月因右眼顳側(cè)視野缺損、左眼視力降至僅存光感再次就診，全面完善檢查后，結(jié)合臨床癥狀、AQP4抗體結(jié)果、MRI影像學(xué)結(jié)果及視覺誘發(fā)電位，修正診斷為NMOSD，采用激素沖擊治療，并啟動薩特利珠單抗治療，最終實現(xiàn)視力恢復(fù)且長期無復(fù)發(fā)。

在診斷方面，本例患者的關(guān)鍵在于將MS的診斷修正為NMOSD，避免了因誤診導(dǎo)致的治療方向偏差。值得注意的是，許多用于MS治療的藥物對NMOSD患者非但無效，甚至可能會加重病情，增加NMOSD的年復(fù)發(fā)率[3]。

根據(jù)《中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南（2025版）》[1]及2015年國際視神經(jīng)脊髓炎診斷小組（IPND）標(biāo)準(zhǔn)[4]，AQP4-IgG陽性是NMOSD的核心診斷標(biāo)志物，且需滿足“至少1項核心臨床特征（如視神經(jīng)炎、急性脊髓炎等）+排除其他疾病”，本例患者AQP4抗體陽性（1:100），且30余年反復(fù)出現(xiàn)視神經(jīng)炎這一核心特征，而MS多為AQP4抗體陰性，頭顱MRI常表現(xiàn)為“皮質(zhì)/近皮質(zhì)病灶”“呈卵圓形、圓形、Dawson指狀征”，視神經(jīng)病變多為短節(jié)段[1]。本例患者頭顱MRI無經(jīng)典MS病灶，視神經(jīng)MRI示右側(cè)視神經(jīng)炎性病變、左側(cè)視神經(jīng)萎縮，更符合NMOSD的“長節(jié)段視神經(jīng)損傷”特征，因此修正診斷為NMOSD。

在治療方面，NMOSD患者的致殘主要源于復(fù)發(fā)導(dǎo)致的神經(jīng)功能損傷累積，因此及時控制復(fù)發(fā)對改善預(yù)后至關(guān)重要。而傳統(tǒng)治療的局限性較為明顯，研究表明，傳統(tǒng)免疫抑制劑對NMOSD的長期療效有限，NMOSD患者經(jīng)甲潑尼龍沖擊治療后僅17.0%可實現(xiàn)完全緩解[5]，硫唑嘌呤治療NMOSD期間出現(xiàn)1次及以上復(fù)發(fā)的患者比例高達(dá)75%[6]。本病例患者長期口服硫唑嘌呤，還曾使用激素、環(huán)磷酰胺等傳統(tǒng)免疫抑制劑，雖能短期緩解癥狀，但仍多次復(fù)發(fā)，佐證了這一點。

相比之下，IL-6在NMOSD的發(fā)病機(jī)制中占據(jù)核心地位。IL-6不僅能促進(jìn)活化B細(xì)胞分化為漿母細(xì)胞，還可提高漿母細(xì)胞存活比例，促使其分泌AQP4抗體，同時IL-6還能促使初始CD4+T細(xì)胞向輔助性T細(xì)胞17（Th17）分化，導(dǎo)致Th17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）失衡。此外，IL-6還可使血腦屏障通透性增高，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中招募更多炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致旁觀者效應(yīng)并激活小膠質(zhì)細(xì)胞，進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)與腦組織損傷[7]。尤為關(guān)鍵的是，Müller細(xì)胞作為視網(wǎng)膜內(nèi)主要的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，是視網(wǎng)膜損傷時第一個做出反應(yīng)的細(xì)胞[8]，并參與建立血視網(wǎng)膜屏障[9]，當(dāng)體內(nèi)AQP4-IgG與Müller細(xì)胞膜AQP4相結(jié)合后，導(dǎo)致NMOSD的病理改變，引起視網(wǎng)膜損傷[10]。動物實驗證實，AQP4免疫可促進(jìn)小鼠視網(wǎng)膜血管滲漏，破壞血視網(wǎng)膜屏障功能，而且這種破壞效應(yīng)由IL-6介導(dǎo)，應(yīng)用抗IL-6R抗體可通過抑制IL-6信號通路來抑制滲漏，抑制視網(wǎng)膜Müller細(xì)胞上由AQP4抗體導(dǎo)致的慢性炎性損害，從而保護(hù)血眼屏障功能[11]。

薩特利珠單抗是一種人源化IgG2抗IL-6R單克隆抗體，通過精準(zhǔn)、高效、持久抑制IL-6信號通路，阻斷上述病理過程，減少AQP4致病性抗體產(chǎn)生及炎癥反應(yīng)，因此能夠有效減少NMOSD復(fù)發(fā)并且改善視力。在SAkura系列研究的開放標(biāo)簽延長期，患者接受薩特利珠單抗治療的最長時間超過9年，結(jié)果顯示，AQP4抗體陽性NMOSD患者接受薩特利珠單抗維持治療后約83%的患者無殘疾進(jìn)展[12]。此外，在薩特利珠單抗Ⅲ期臨床研究SAkuraSky（聯(lián)合基線免疫治療）和SAkuraStar（單藥治療）中，通過斯內(nèi)倫視力表（Snellen Chart）對視力進(jìn)行評估后發(fā)現(xiàn)，相較于安慰劑組的患者視力惡化，薩特利珠單抗治療組患者在治療24周時視力有改善趨勢[13,14]。這與本例患者使用薩特利珠單抗治療后視力恢復(fù)且長期無復(fù)發(fā)的臨床結(jié)果一致。

值得注意的是，研究顯示，NMOSD相關(guān)視神經(jīng)炎的功能恢復(fù)窗口較窄，一般在發(fā)病3個月后視力如果仍未恢復(fù)，此后就很難再有改善[15]。從患者的長病程視力受損情況來看，本例患者病程長達(dá)30余年，曾3次雙目失明，但使用薩特利珠單抗治療后不僅視力逐步恢復(fù)，還實現(xiàn)14個月無復(fù)發(fā)，可能是由于在炎癥緩解期部分神經(jīng)纖維處于休眠狀態(tài)，并未完全死亡[16,17]，而薩特利珠單抗有力地調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)后恢復(fù)了休眠神經(jīng)纖維的功能。雖然該推測仍需要進(jìn)一步研究以證實，但提示了對于長期病程、反復(fù)復(fù)發(fā)的NMOSD患者，即使視力難以恢復(fù)，引入薩特利珠單抗治療，仍有望恢復(fù)休眠視神經(jīng)功能，改善視力，為傳統(tǒng)治療無效的長病程NMOSD患者提供了有效的治療新思路。

專家述評

本例患者的診療歷程，是NMOSD診斷更新與治療升級的典型縮影——從23年前診斷MS，到如今依據(jù)AQP4抗體陽性、MRI結(jié)果修正為NMOSD，反映了生物標(biāo)志物、影像學(xué)特征在脫髓鞘疾病鑒別中的核心價值，也提示臨床需警惕長期誤診導(dǎo)致的治療不足。

值得關(guān)注的是，本例患者雖已存在30余年病程及視神經(jīng)萎縮等損傷，但啟用薩特利珠單抗后仍實現(xiàn)視力改善與長期無復(fù)發(fā)，這一結(jié)果有力地證實了——即使長病程患者在其他治療方案下仍頻繁復(fù)發(fā)、功能改善不理想，使用薩特利珠單抗治療仍能為其帶來轉(zhuǎn)機(jī)。若能在病程早期就明確NMOSD診斷，及時采用薩特利珠單抗治療，或許能避免多次復(fù)發(fā)帶來的視神經(jīng)不可逆損傷，減少殘疾累積，為患者爭取更好的功能預(yù)后。期待未來臨床能夠更加重視NMOSD的早期精準(zhǔn)診斷與早期治療，讓更多患者實現(xiàn)“守得云開見月明”。

專家簡介

賈延劼 二級教授

• 博士生導(dǎo)師
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會腦與脊髓損傷學(xué)組副組長
  

• 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組委員
  

• 河南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)內(nèi)科分會常委 神經(jīng)免疫學(xué)組組長
  

• 河南省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會委員 神經(jīng)免疫學(xué)組組長
  

• 河南省醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會常委
  

• 河南省中醫(yī)藥協(xié)會絡(luò)病分會副主任委員
  

• 河南省高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事
  

• 河南省臨床醫(yī)師考試首席考官

李燕飛

• 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士
  

• 河南省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組委員
  

• 河南省預(yù)防醫(yī)學(xué)會老年病預(yù)防專業(yè)委員會委員
  

• 河南省康復(fù)醫(yī)學(xué)會神經(jīng)感染與免疫分會專科分會委員
  

• 主要從事神經(jīng)感染與免疫、腦與脊髓損傷相關(guān)的研究，作為主要參與人完成國家重點研發(fā)計劃1項，國家自然科學(xué)基金1項，主持河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)聯(lián)合共建項目1項
  

• 以第一作者發(fā)表中華及核心期刊論文10余篇，發(fā)表SCI論文10余篇。河南省醫(yī)學(xué)科技獎二等獎2項

調(diào)研問題

參考文獻(xiàn)：

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