傷寒論解讀第48條（深入淺出講傷寒）

48．二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆；如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之；若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。

白話解讀：

這一條非常關(guān)鍵，它動(dòng)態(tài)地描述了感冒（太陽病）沒有治好，病邪部分傳入陽明，形成“太陽和陽明并病”的整個(gè)過程、表現(xiàn)和治則。所謂“并病”，是指一個(gè)病邪從一個(gè)部位（太陽）傳到另一個(gè)部位（陽明），在傳變過程中，兩個(gè)部位的證候同時(shí)存在的狀態(tài)。

病情發(fā)展的三個(gè)階段與治療：

第一階段：太陽病初期，汗出不徹底

• 表現(xiàn)：剛開始是典型的太陽表證（惡寒、發(fā)熱、無汗、身痛）。
• 治療失誤：雖然用了發(fā)汗法，但汗出得不夠透徹，病邪沒有被完全驅(qū)除。
• 后果：這為病邪內(nèi)傳、化熱入里埋下了禍根。

第二階段：太陽未罷，邪傳陽明（并病期）—— 治療關(guān)鍵階段
這是本條論述的核心。此時(shí)，太陽表證沒有完全消失，但陽明里熱的征象已經(jīng)開始出現(xiàn)。

• 主要表現(xiàn)
• 面色持續(xù)通紅（面色緣緣正赤）：這是陽氣被郁閉在體表不得宣泄的典型表現(xiàn)。
• 煩躁不安（其人躁煩）：里熱擾心。
• 全身游走性疼痛（不知痛處，乍在腹中，乍在四肢）：邪氣在經(jīng)，無處不到。
• 氣短、只能坐臥（短氣但坐）：肺氣被郁，宣降失常。

1. 表證仍在：仍有發(fā)熱、惡寒等。
2. 里熱初起

• 關(guān)鍵診斷依據(jù)脈澀。此處的澀脈，并非主血虛，而是由于氣血被外邪郁滯，流通不暢所致，是“汗出不徹”的確鑿證據(jù)。
• 治療法則
• 絕對(duì)禁忌不可用下法！因?yàn)楸碜C還在，誤下會(huì)引邪深入。
• 正確治法“可小發(fā)汗”“解之熏之”。意思是需要用發(fā)汗的方法，但力度要輕。因?yàn)橐呀?jīng)發(fā)過一次汗，且已有化熱傾向，不能用麻黃湯猛汗。應(yīng)選用桂枝二麻黃一湯桂枝麻黃各半湯這類輕劑，微微發(fā)汗，疏通郁陽。

第三階段：完全轉(zhuǎn)入陽明（太陽證罷）

• 表現(xiàn)：不再怕冷，反而怕熱，持續(xù)出汗（續(xù)自微汗出，不惡寒），并出現(xiàn)口渴、便秘、腹脹等典型的陽明里熱實(shí)證。
• 治療：此時(shí)表證已完全消失，才可以根據(jù)里實(shí)的程度，選用承氣湯類方劑瀉下熱結(jié)。

總結(jié)與臨床提示：

1. 核心病機(jī)：本條的根源在于“汗出不徹”，導(dǎo)致寒邪郁而化熱，表里同病。
2. 辨證眼目

• 面色通紅 + 煩躁 + 全身不適= 陽氣怫郁在表。
• 脈澀= 汗出不徹，氣血郁滯。

1. 治療鐵律有一分表證，便有一分禁忌用下法。只要表證未完全解除，就必須先解表或表里雙解，絕不可貿(mào)然攻下。
2. 現(xiàn)代應(yīng)用：此條常用于理解感冒遷延不愈，出現(xiàn)“低燒不退、煩躁、周身酸困”等復(fù)雜情況，指導(dǎo)醫(yī)生不可見熱清熱，而應(yīng)著眼于宣透郁熱。