朱駿教授：如何及早識(shí)別噬血細(xì)胞綜合征？患者和家屬應(yīng)該注意哪些危險(xiǎn)信號(hào)？

噬血細(xì)胞綜合征（HLH）以病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速著稱(chēng)，成人患者常被誤診為膿毒癥或其他炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致救治延誤。如何實(shí)現(xiàn)早期識(shí)別HLH？哪些臨床信號(hào)需要家屬重點(diǎn)警惕？流式細(xì)胞術(shù)與基因檢測(cè)又在疑難病例中發(fā)揮怎樣的價(jià)值？高博上海閘新醫(yī)院朱駿教授接受淋巴瘤康復(fù)病友果果采訪，對(duì)核心問(wèn)題予以一一解答，希望為病友和家屬提供實(shí)用參考。

Q1.噬血細(xì)胞綜合征（HLH）常因漏診導(dǎo)致高死亡率，您團(tuán)隊(duì)是怎么早期識(shí)別的？流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)或基因檢測(cè)起到什么樣的作用？

朱駿教授：

HLH 的診斷是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，能否盡早識(shí)別是救治成敗的關(guān)鍵。我們團(tuán)隊(duì)建立了一套“主動(dòng)篩查、多維印證”的預(yù)警式診斷流程。核心在于以下2點(diǎn)：

• 設(shè)立“炎癥風(fēng)暴”預(yù)警觸發(fā)器

我們并非等待所有診斷標(biāo)準(zhǔn)都滿足才懷疑HLH；對(duì)于任何出現(xiàn)持續(xù)高熱、血細(xì)胞兩系或三系進(jìn)行性下降、肝脾腫大以及鐵蛋白顯著升高（尤其超過(guò) 3000 μg/L）的患者，會(huì)立即啟動(dòng) HLH 篩查程序；在臨床中將鐵蛋白作為關(guān)鍵警報(bào)指標(biāo)，顯著提高了我們的警惕性。

• 并行檢測(cè)，縮短窗口期

一旦懷疑是HLH，我們會(huì)同步開(kāi)展鐵蛋白、甘油三酯、纖維蛋白原、sCD25（可溶性 IL-2 受體）、NK 細(xì)胞功能、細(xì)胞因子、感染NGS檢測(cè)、風(fēng)濕指標(biāo)、PET-CT、骨髓檢查及遺傳易感基因檢測(cè)等項(xiàng)目；爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)收集到盡可能多的HLH診斷標(biāo)準(zhǔn)中的指標(biāo)，快速獲取證據(jù)，為臨床決策爭(zhēng)取時(shí)間，并有助于同時(shí)尋找潛在病因。

流式細(xì)胞術(shù)和基因檢測(cè)在HLH診斷，尤其是復(fù)雜疑難病例診斷中的作用越來(lái)越重要。流式細(xì)胞術(shù)可對(duì)單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行多參數(shù)分析，利用熒光標(biāo)記抗體區(qū)分 EB 病毒感染的 B 細(xì)胞、T 細(xì)胞或 NK 細(xì)胞，并結(jié)合定量 PCR 測(cè)定病毒載量，對(duì) EBV 相關(guān) HLH 的診斷意義重大；同時(shí)，它還能評(píng)估 NK 和 T 細(xì)胞的功能狀態(tài)，幫助發(fā)現(xiàn) HLH 常見(jiàn)的免疫功能缺陷。基因檢測(cè)則在遺傳性 HLH 的診斷中發(fā)揮關(guān)鍵作用，因?yàn)檫z傳性 HLH 多由基因突變導(dǎo)致免疫細(xì)胞細(xì)胞毒性缺陷，通過(guò)基因檢測(cè)不僅能明確突變類(lèi)型，還能為臨床診斷和個(gè)體化治療提供依據(jù)。

Q2. 嗜血細(xì)胞綜合征（HLH）進(jìn)展迅猛，家屬在積極配合治療的同時(shí)，除了持續(xù)高燒，還應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些易被忽略的“危險(xiǎn)信號(hào)”，以便及時(shí)與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)溝通？

朱駿教授：

HLH 的識(shí)別依賴(lài)臨床與實(shí)驗(yàn)室線索的綜合判斷，但家屬的細(xì)致觀察也是早期發(fā)現(xiàn)端倪、為醫(yī)生提供關(guān)鍵線索的第一道防線，建議家屬在配合治療期間，重點(diǎn)關(guān)注以下可能被忽略的危險(xiǎn)信號(hào)，并在出現(xiàn)任一線索時(shí)及時(shí)告知醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。

• 血液系統(tǒng)預(yù)警

HLH常常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性的、全面的血細(xì)胞減少，因?yàn)檫^(guò)度活化的免疫細(xì)胞正在“攻擊”和“吞噬”自身的造血組織，患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的、沒(méi)有其他原因的乏力，頭暈；新發(fā)或增多的瘀斑、瘀點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血；反復(fù)感染、發(fā)熱。

• 凝血功能受損

HLH 會(huì)消耗大量凝血因子，導(dǎo)致患者的身體從“易凝血”轉(zhuǎn)向“易出血”狀態(tài)，此外，如果抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液不易凝固、化驗(yàn)提示纖維蛋白原（FIB）持續(xù)下降，均屬于高危信號(hào)。

• 肝臟受累

肝臟是HLH最常攻擊的器官之一，但其早期表現(xiàn)可能很隱匿，患者抽血化驗(yàn)提示轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）與膽紅素進(jìn)行性升高，即使尚無(wú)明顯黃疸或尿色加深，同時(shí)患者可能會(huì)伴右上腹隱痛、腹脹，多與肝脾腫大相關(guān)。

• 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是HLH最兇險(xiǎn)的情況之一，表現(xiàn)多樣，患者可能出現(xiàn)性格改變、煩躁易怒、嗜睡、記憶力減退、頭痛、嘔吐，甚至抽搐、癲癇或突然的意識(shí)模糊等癥狀。

• 鐵蛋白顯著升高

鐵蛋白水平呈指數(shù)級(jí)上升，常達(dá)數(shù)千、數(shù)萬(wàn)，甚至超過(guò)十萬(wàn) μg/L，這也是提示 HLH 的關(guān)鍵實(shí)驗(yàn)室信號(hào)。發(fā)現(xiàn)患者鐵蛋白異常升高時(shí)，家屬應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生反饋并討論是否需進(jìn)行 HLH 相關(guān)評(píng)估。

在患者出現(xiàn)持續(xù)高燒的同時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)任何一個(gè)異常信號(hào)，請(qǐng)不要猶豫，立即、明確地向主治醫(yī)生反饋，盡早啟動(dòng)診斷流程與救治措施。

專(zhuān)家介紹

朱駿 教授

• 高博上海閘新醫(yī)院/上海力泉醫(yī)院醫(yī)療總監(jiān)

• 擅長(zhǎng)：各類(lèi)血液病的診斷和治療，造血干細(xì)胞移植后患者的管理，異基因造血干細(xì)胞移植拯救性治療外周T細(xì)胞淋巴瘤，噬血細(xì)胞綜合癥的診斷和治療。
  

• 在Clinical Infectious Diseases, Science Advances, Cancer Management and Research, Frontiers inMedcine、中華血液學(xué)雜志、中國(guó)感染與化療雜志、臨床血液學(xué)雜志等權(quán)威國(guó)內(nèi)外期刊第一作者發(fā)表論文。
  

• 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)專(zhuān)科分會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)感染與化療專(zhuān)科分會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液學(xué)機(jī)構(gòu)分會(huì)委，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)委員，上海社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員及血液腫瘤多學(xué)科專(zhuān)委會(huì)常委，BLOOD中文版青年編委。曾就職于第一人民醫(yī)院血液科，擁有20余年專(zhuān)業(yè)血液病診治診療經(jīng)驗(yàn)。

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審核｜朱駿、方玥立、賈冬雪