機械通氣的開始、實施和撤離

1.機械通氣的開始

臨床指標上，符合下述條件應實施機械通氣：①經積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；②意識障礙；③呼吸形式嚴重異常，如呼吸頻率＞35～40次/分鐘或＜6～8次/分鐘，或呼吸節(jié)律異常，或自主呼吸微弱或消失；④血氣分析提示嚴重通氣和（或）氧合障礙：動脈血氧分壓＜50mmHg，尤其是充分氧療后仍＜50mmHg；⑤動脈血二氧化碳分壓進行性升高；⑥pH動態(tài)下降。

2.機械通氣相關參數

潮氣量：8-10ml/kg（常用范圍），ARDS保護性通氣，保證氣道平臺壓不超過30cmH20。

呼吸頻率：8-20次/分，機械通氣后依據血氣分析等二次調整。

吸呼比：一般吸氣時間0.8-1.2秒，吸呼比1:2-1:1.5，對于控制通氣來說，可適當延長吸氣時間來提高平均氣道壓，改善氧合。

吸入氧濃度：避免長時間高濃度吸氧，一般認為50%的吸氧是安全的。

觸發(fā)靈敏度：壓力觸發(fā)-0.5--1.5cmH20；流量觸發(fā)：1-3L/min。流量觸發(fā)患者可能會更舒服。

PEEP：理論上應滴定最佳PEEP，但操作困難。

3.機械通氣撤機篩查標準

導致機械通氣的病因好轉或去除，應開始進行機械通氣撤機的篩查試驗，包括客觀和主觀兩部分，具體見下表。

（1）導致機械通氣的病因好轉或去除；

（2）氧合指數＞150～200mmHg；呼氣末正壓≤5～8cmH2O；吸入氧濃度≤40％～50％；動脈血pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病患者動脈血pH＞7.30，動脈血氧分壓＞50mmHg，吸入氧濃度＜0.35；

（3）血流動力學穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓，不需要血管活性藥治療或只需要小劑量血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘＜5～10μg/kg；

（4）有自主呼吸的能力。醫(yī)師的經驗影響撤機的過程及結果，臨床常發(fā)生過早撤機或延遲撤機，增加再插管率?？山邮艿脑俨骞苈蕬撛?％～15％之間。再插管使患者的院內獲得性肺炎增加8倍，死亡風險增加6～12倍，而不必要延長機械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風險，因此，盡早開始呼吸機撤機的篩查試驗就顯得很有必要。

4.撤機的的自主呼吸試驗

自主呼吸試驗（SBT）是臨床上判斷患者自主呼吸功能的有效方法。其基本方法是短期降低呼吸機支持水平或斷開呼吸機后，觀察患者自主呼吸情況及各項生理指標的變化，以對患者的自主呼吸能力做出判斷，并為撤機提供參考。SBT的實施可采用以下3種方式：①T管，直接斷開呼吸機，并通過T管吸氧；②低水平持續(xù)氣道內正壓，將呼吸機調整至持續(xù)氣道內正壓模式，壓力一般設為5cmH2O；③低水平的壓力支持通氣：將呼吸機調整至壓力支持通氣模式，支持壓力一般設為5～7cmH2O。目前研究顯示，采用上述3種方法進行SBT的效果基本一致，臨床醫(yī)師可結合患者具體情況選用SBT的方式。

5.自主呼吸試驗標準

①呼吸頻率/潮氣量（呼吸淺快指數）＜105；②呼吸頻率＞8或＜35次/分鐘；③自主呼吸潮氣量＞4ml/kg；④心率應＜140次/分或變化＜20％，無新發(fā)的心律失常；⑤動脈血氧飽和度＞90％。

6.其他

必須評估氣道。上氣道梗阻、氣道保護能力差是拔管失敗的常見原因。氣囊漏氣試驗可幫助檢查氣道水腫情況。吸痰頻率＞2小時/次，說明氣道尚可。咳嗽時峰流速＞160L/min，預示可以拔管。

來源：ICU主治醫(yī)師手冊，轉載自急診時間

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