制裁開始！國家級康復重點醫院被罰千萬，以下違規問題盡快自查！

近日，據信用中國（山西太原）官網公示，多家三甲醫院因醫保違規被處罰。

其中山西省醫保局對山西白求恩醫院的一筆超千萬罰單，更是為全國醫療機構敲響了警鐘。

該院因涉及虛計耗材數量、串換診療項目、拆分收費、套碼收費、非必要“普查式”檢查等9項違法事實，被責令退回醫保基金588萬余元，并處以2倍罰款1177萬余元。

作為山西省規模最大、現代化程度最高的綜合性醫院之一，以及擁有國家級“康復醫學住院醫師規范化培訓基地”的康復醫學重點專科，白求恩醫院此次受罰，深刻揭示了當前醫保監管的嚴峻性與穿透力。

在醫保飛檢從“合規性”全面轉向“合理性核查”的背景下，康復科作為高風險領域，亟需從案例中吸取教訓，系統排查風險。

康復科醫保飛檢七大典型問題

為幫助康復科精準自查，現將飛檢中常見問題梳理匯總如下：

01｜資質不符

?問題：醫療機構執業許可范圍與實際業務、醫保結算不符；醫務人員資質不符，如非康復人員開展康復項目、非中醫醫師開展中醫治療。

?典型：某科室由非康復醫學資質醫師制定并執行運動療法；非注冊中醫師獨立開展針灸、艾灸等中醫康復項目。

02｜執行單及記錄不規范

?問題：康復治療執行單記錄缺失或不合規，如無具體起止時間、操作者與患者簽字不及時或筆跡不一致、治療時間或部位重疊、記錄與實際情況不符。

?典型：某康復中心將實際40分鐘的治療記錄為60分鐘，虛增時長；治療單僅有項目名稱，無具體起止時間與執行人簽字。

03｜設備與項目不匹配

?問題：康復理療項目與設備不匹配、設備超期使用、設備數量無法支撐計費數量，存在虛報或串換風險。

?典型：某機構使用普通中頻電療儀卻按“神經肌肉電刺激”項目收費；一臺設備日治療人次遠超合理上限，數量無法對應。

04｜不合理診療行為

?問題：缺乏指征的診療行為；康復領域突出表現為適應癥不符、過度診療、病歷質量缺陷。

?典型：

?某中醫院為輕度腰椎間盤突出患者無依據疊加針灸、艾灸、中藥熱奄包治療；

?對僅需基礎牽引的頸椎病患者無指征開具高頻電療；

?為功能已平臺期患者長期開展多項器械訓練，超出指南建議。

05｜藥品器械與收費管理

?問題：購銷存管理不規范；收費違規形式多樣，包括串換、分解、重復、超標準、虛記費用等。

?典型：

?某康復科將普通推拿串換為“神經肌肉電刺激”收費；

?記錄電動起立床每次消耗3片電極片，實際同一包電極片反復使用多日；

?超人次、超部位收取關節松動術費用。

06｜醫保基金管理與內控

?問題：欺詐騙保；結算數據上傳不真實；規避支付政策；信息安全管理與內控薄弱。

?典型：掛床住院、虛構康復治療記錄；推諉重癥患者或分解住院以降低均次費用。

07｜內部管理體系

?問題：醫保管理職能弱化；內控制度不健全或執行不力；培訓考核走過場；人員資質管理存在漏洞。

?典型：無專職醫保管理員；缺乏合理性審核機制；康復治療師資質備案不全仍獨立開展治療。

康復科四步構建合理性防護網

1.定標準：將指南轉化為清單

整合診療指南，制定科室內部的“合理性診療清單”。明確如高頻電療的適應癥限定、關節松動術的每日上限等，使原則具體化、可執行。

2.設關卡：系統與人工雙重審核

系統攔截：在HIS系統中嵌入審核規則，如開具高頻電療時自動校驗肌電圖證據或神經損傷記錄，從源頭攔截無指征治療。

人工復核：設立專崗，每日抽查高費用、高重復項目病歷，確保治療與評估結果相匹配。

3.留痕跡：確保診療全程可溯

強化病歷記錄，要求任何治療（如針灸、耗材使用）都必須記錄明確的臨床依據和必要性。

對中醫、物理因子治療等易爭議的疊加治療，必須留存治療方案討論記錄及患者知情同意書。

4.早自查：數據預警與閉環整改

每季度聚焦三類數據自查：次均費用異常波動、單項目使用頻次超標、治療陽性率或功能改善率過低。

發現問題立即建立整改臺賬，明確責任與時限，實現閉環管理。

結語

醫保飛檢的“合理性轉向”，本質是推動醫療行為從“數量擴張”走向“價值醫療”。白求恩醫院的案例表明，任何機構都無法心存僥幸。

對康復科而言，唯有主動將“合理性”融入診療、記錄與管理的每一個環節，才能筑牢防線，實現基金安全、患者受益與科室高質量發展的共贏。

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內容來源：醫保官網、康知了

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理原創稿件

未經授權，禁止轉載！

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