治肌營養不良，我遵胡希恕 “有是證必有是方”：不對證的補

一、先破誤區：西醫病名是參考，中醫證候才是處方根本

很多家長帶孩子來，一進門就說：“張大夫，孩子是肌營養不良，您給開補肝腎、強筋骨的藥吧！” 有的甚至查了 “虎潛丸治痿證”，直接要求按方抓藥。

每次我都以胡老的話勸誡：“病名不是處方依據，證候才是。肌營養不良是西醫說法，咱們中醫看的是‘證’—— 是脾虛氣血不足，還是腎陽虛衰，或是寒濕阻絡？證不同，方就不同，盲目進補反而害孩子。”

《傷寒論》從不說 “治感冒”“治肺炎”，只講 “太陽病，脈浮，頭項強痛而惡寒者，桂枝湯主之”“陽明病，汗出多而渴者，白虎湯主之”，核心就是 “方證一體”。

肌營養不良屬中醫 “痿證”，《金匱要略》提出 “痿證獨取陽明”，但 “陽明” 不只是 “補脾胃”：陽明有熱用白虎湯，陽明虛寒用理中湯，若夾濕需加茯苓、薏苡仁，這就是 “隨證治之”。

馬家駒先生曾講過一個案例：一個肌營養不良孩子，家長給吃了半年虎潛丸，越吃越無力，還腹脹腹瀉。

我一看，孩子舌苔白厚膩、脈沉緩，是 “寒濕阻絡”，根本不是虎潛丸對應的 “肝腎陰虛” 證。

改用理中湯合茯苓桂枝白術甘草湯，三劑就不腹瀉了，調兩周后孩子能扶著走兩步。這就是 “證不對，再有名的方也沒用”，胡老說 “一味藥配錯，全方皆廢”，何況不對證的名方？

二、臨床實踐：三個醫案，見證 “方證對應” 如何穩肌營養不良

醫案一：脾虛氣血不足

去年春接診 5 歲男孩小磊，家長說孩子走路總摔跤、蹲下起不來，不愛吃飯、面黃肌瘦，一活動就喘。

辨證：舌苔薄白、舌淡紅、脈細弱，手腳冰涼 —— 這是《傷寒論》“血痹” 兼 “脾虛”，主證 “四肢無力、畏寒、納差”，正合黃芪桂枝五物湯方證。

胡老曾說：“黃芪桂枝五物湯是桂枝湯去甘草加黃芪，專為氣虛血滯、肌膚不仁而設，肌營養不良孩子脾虛氣血不足，筋脈失養，用它最對證。”

處方：黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗，加炒麥芽助消食（原方減劑量）。

家長疑惑：“不用加熟地黃、山茱萸補腎嗎？”

我答：“當前主證是脾虛氣血不足，先補氣血、通筋脈，等脾胃好轉，再按需補肝腎，這就是‘有是證用是方’，不盲目疊加。”

調理效果：兩周后，孩子能多吃半碗飯，手腳變暖；一月后，能自己從椅子上站起來，摔跤減少；后續加山茱萸（補肝腎不滋膩），再調兩月，能扶墻走十幾步。

醫案二：腎陽虛衰

6 歲女孩小雨，確診肌營養不良一年，除腿軟外，總喊腿酸、夜眠不安、小便清長，冬天手腳冰涼，舌苔白滑、脈沉遲。

辨證：“腎陽虛衰、水濕內停”，主證 “畏寒、腿酸、小便清長”，對應《傷寒論》真武湯方證。

馮世綸先生說過：“真武湯是治腎陽虛水停第一方，肌營養不良孩子若有寒、濕、虛證，可放心用。”

處方：附子、白術、茯苓、白芍、生姜（附子先煎 40 分鐘減毒）。附子溫腎陽，白術、茯苓健脾化濕，白芍柔肝緩急，正對 “腎陽不足、濕阻筋脈”。

調理效果：三周后，孩子夜不喊腿酸，手腳轉暖；一月后，能自己上小臺階；后續加附子劑量、添杜仲補肝腎，現能跟媽媽逛公園（雖慢但不用抱）。

醫案三：寒濕阻絡

7 歲男孩小浩，小腿假肥大明顯（按之硬邦邦），走路如踩棉花，腿沉、大便稀溏，舌苔白厚膩、脈沉緩。

辨證：“脾虛寒濕、阻遏筋脈”，主證 “腿沉、假肥大、便溏、苔厚膩”—— 需先祛寒濕再補，單用補藥會加重阻滯，故用理中湯溫脾，合茯苓桂枝白術甘草湯化濕。

胡老說：“寒濕阻絡的痿證，先去濕再補，否則補藥會變成濕邪。”

處方：黨參、白術、干姜（理中湯，溫脾散寒），茯苓、桂枝、炙甘草（茯苓桂枝白術甘草湯，健脾化濕）。

調理效果：一周后，大便成形、腿沉減輕；一月后，小腿按之不硬；再調兩月，能自己跑幾步。

三、經方活用原則：緊扣 “方證對應”，不偏離根本

很多家長問：“經方能加藥嗎？孩子有鼻炎，能一起治嗎？”

我答：“能加，但要守胡老、馮老的規矩 —— 加味是拓展適應證，不是推翻原方；合方要主次分明，不能亂堆。”

這是我跟師學到的三個原則，治肌營養不良從不敢忘：主證不變，方不變，加味只針對 “兼證”

比如小磊用黃芪桂枝五物湯時，主證是脾虛氣血不足，兼證是不愛吃飯，就加炒麥芽（只針對兼證，不影響主方）；若兼腿抽筋（肝血不足）加白芍，兼咳嗽（肺氣弱）加山藥 —— 均用小劑量，不打亂方證。

合方只針對 “并病、合病”，主次分明

比如小浩是 “脾虛寒濕”（理中湯證）兼 “水濕阻絡”（茯苓桂枝白術甘草湯證），兩證并存才合方，且以理中湯為主、后者為輔；若孩子 “脾虛” 兼 “腎精虧虛”，則用黃芪桂枝五物湯合減量六味地黃丸，同樣主次清晰。

證變則方變，不 “守方到底”

肌營養不良是慢性病，證候會變，方也要跟著調。比如小磊初診是脾虛氣血不足（用黃芪桂枝五物湯），三月后脾胃好轉但出現腿酸（腎精不足），就改成黃芪桂枝五物湯合山茱萸、枸杞子 —— 始終 “隨證治之”。

馬家駒先生說：“經方的生命力在方證對應，加味、合方是為了更好對應證候，不是亂改。”

我治肌營養不良五十年，從不敢改經方核心藥：黃芪桂枝五物湯不離黃芪，真武湯不離附子，理中湯不離干姜 —— 這是方證一體的底線，破了就沒效果。