EHJ專家觀點：不同高血壓指南有必要統一血壓分類

本文整理自EHJ于2025年10月3日發表的一篇文章[1]，題為“The need for a unified categorization of hypertension across guidelines”。

指南對血壓分類的不同定義可能會給臨床實踐造成很大困擾。ESC 2024指南和ESH 2023指南基于相同的科學依據，卻存在明顯分歧。二者對高血壓的診斷標準（≥140/90 mmHg）、啟動藥物治療閾值及治療選擇上大體一致，但血壓分類及治療目標存在差異。

診斷分類標準

根據ESC 2024指南，所有診室血壓≥120/70 mmHg且＜140/90 mmHg的個體被定義為“血壓升高”，而＜120/70 mmHg者則為“血壓未升高”。而ESH 2023指南將診室血壓＜120/80 mmHg定義為“理想狀態”，收縮壓120-130 mmHg區間為“正常”，130-140 mmHg區間則歸類為“正常高值”，高血壓則進一步做了分級。這種分類差異直接導向了不同的藥物治療建議。而且ESC 2024“血壓升高”的分類可能覆蓋了大量人群，進而嚴重影響臨床決策。

ESC 2024指南的新血壓分類標準主要基于：收縮壓全范圍與缺血性心臟病或卒中事件風險之間存在連續的線性"劑量-效應"關系。這意味著血壓帶來的風險呈連續性分布，不應主要依賴"人為設定"的血壓閾值。因此治療策略旨在推動全人群收縮壓分布曲線向高斯分布左側的低值區間整體移動，從而在群體層面實現更顯著的健康效益。這一策略的潛在結果是，即使收縮壓處于人群中度升高范圍的個體，其心血管事件負擔也有望降低。

治療目標

關于高血壓患者的血壓控制目標，兩部指南存在細微但意義重大的差異。ESC 2024指南建議在可耐受情況下將血壓降至120–129/70–79 mmHg（存在部分例外），而ESH 2023指南則建議18–64歲人群以＜130/80 mmHg為目標。兩部指南的收縮壓閾值與2017年美國指南保持一致，但舒張壓閾值仍缺乏充足證據支持，尤其在老年、衰弱或極高風險等特定患者群體中。該目標閾值僅在少數干預試驗中實現，想要在真實世界臨床實踐中實現通常比較困難。

一項里程碑研究[2]顯示，收縮壓與缺血性心臟病或卒中所致死亡的對數間存在顯著的線性關系，但在人工智能支持下對事件發生率進行轉換分析后，可明確發現：當收縮壓＜130 mmHg或舒張壓＜80 mmHg時，血壓水平與事件風險的關聯在各年齡分層中均趨于平緩。這表明低于130 mmHg的收縮壓值，尤其是低于80 mmHg的舒張壓的臨床影響可忽略不計，幾乎不具備實際臨床意義。該研究的人群“常規血壓”，其結論不能直接外推。

因多個研究結果支持“血壓越低越好”的理念，但因為患者個體化情況，及靶器官異質性的存在（同一患者的心、腦、腎最佳血壓目標可能不同），ESC 2024指南明確提出“合理可達的盡可能低的血壓”的原則。ESH 2023指南的血壓分級同樣暗示著血壓水平與主要事件風險之間存在連續性關系，只是優先采用了傳統的分類方法。

群體干預策略與個體風險分層的整合

血壓閾值本身即存在一個潛在缺點，即血壓為連續變量，直接進行二元分類稍顯武斷。本文整合了群體干預策略與個體風險分層方法（圖左），提出可統一不同指南中血壓分類標準的體系。研究還深入探討了血壓閾值與風險關聯的必要性，并借助人工智能技術將不同收縮壓水平與缺血性心臟病死亡率的典型關系轉化為線性模型（圖右）。

參考文獻：

1.European Heart Journal, 2025;ehaf747, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf747

2.Lancet 2002;360:1903–13. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(02)11911-8