死亡率可高達(dá)100%，診斷卻尚存疑慮，這種感染臨床困境如何破除？

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侵襲與定植，如何辨別真假？

撰文 | 山東省鄆城誠(chéng)信醫(yī)院 梁衍舜

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率在重癥患者中不斷上升，臨床漏診/誤診率高達(dá)86.1%，死亡率高達(dá)52.5%-100%[1]。在常見(jiàn)易合并IFD的基礎(chǔ)疾病中，肺部疾病占比較高。目前，慢性阻塞性肺疾?。璺尾。┗颊咭呀?jīng)成為IFD的潛在高危人群[2]。臨床上，慢阻肺病患者繼發(fā)真菌感染對(duì)呼吸科醫(yī)生來(lái)說(shuō)早已屢見(jiàn)不鮮。

值得注意的是，多數(shù)危重患者缺乏IFD“經(jīng)典”宿主因素，而新發(fā)現(xiàn)的宿主因素尚未引起足夠重視。此外，現(xiàn)有指南和共識(shí)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際需求存在偏差，IFD的臨床診治仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。今天，筆者將直面目前IFD管理臨床存在的問(wèn)題和困擾，剖析其潛在邏輯，與君共勉。

一、侵襲性真菌病診斷定義/標(biāo)準(zhǔn)的困擾

1

診斷定義/標(biāo)準(zhǔn)的目的偏差

部分國(guó)際指南[如EORTC/MSGERC（注1）]明確指出，其診斷標(biāo)準(zhǔn)主要用于臨床研究而非指導(dǎo)實(shí)踐[3]。FUNDICU（注2）2024共識(shí)雖針對(duì)ICU患者，但仍以研究為導(dǎo)向，未充分納入“非典型病例”[4]。此類標(biāo)準(zhǔn)雖提高了診斷的確定性，卻大幅抬高了診斷門檻，導(dǎo)致大量患者延誤診治。

注1：EORTC/MSGERC：歐洲癌癥研究與治療組織和真菌研究小組教育與研究聯(lián)合會(huì)；

注2：歐洲臨床微生物學(xué)和感染病學(xué)會(huì)危重癥患者感染研究組（ESGCIP）、歐洲臨床微生物和感染病學(xué)會(huì)真菌感染研究組（EFISG）、歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）、歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會(huì)（ECMM）等組成重癥監(jiān)護(hù)室成人患者侵襲性真菌疾?。‵UNDICU）協(xié)作組。

2

診斷定義/標(biāo)準(zhǔn)與臨床實(shí)際的脫節(jié)：

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)通常將IFD分為“擬似診斷（possible diagnosis）”、“極似診斷（probable diagnosis）”和“確定診斷（proven diagnosis）”三類。部分標(biāo)準(zhǔn)（如EORTC/MSGERCICU工作組）甚至取消了“擬似診斷”分類[5]。然而，臨床中存在大量不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者（如僅表現(xiàn)為非特異性高分辨率CT征象或微生物學(xué)證據(jù)不足者），國(guó)外將其歸類為“無(wú)法分類（non-classifiable）”，占比高達(dá)80%[3]，定義和診斷這類患者具有更重要的臨床意義。

針對(duì)這一問(wèn)題，中國(guó)侵襲性真菌感染工作組創(chuàng)新性提出“未確定IFD”分類，覆蓋上述非典型病例，為臨床抗真菌治療提供理論支持[3]。但該指南專為血液病患者制定，是否普適于ICU重癥患者尚未見(jiàn)研究。但無(wú)論如何，該分類顯著降低了ICU患者的漏診率，為早期經(jīng)驗(yàn)性治療提供了依據(jù)。

為解決定義/標(biāo)準(zhǔn)等與ICU重癥患者實(shí)際的脫節(jié)，有學(xué)者制定了專用于ICU重癥病人的診斷程序。如AspICU診斷程序?qū)FD分為“確定診斷”“推定診斷”和“呼吸道定植”三類，主要解決侵襲與定植的區(qū)別，但其敏感性與特異性仍存在顯著局限（敏感性30%-60%，特異性50%）[6，7]。

Hamam等在血液樣本或支氣管肺泡灌洗液（BALF）中增加GM抗原檢測(cè)和定量聚合酶鏈反應(yīng)（qPCR）檢測(cè)曲霉DNA來(lái)診斷侵襲性曲霉菌?。↖PA），是為BM-AspICU程序，用于因呼吸窘迫而入住ICU的患者（無(wú)論宿主風(fēng)險(xiǎn)因素）（圖1），以期改進(jìn)ICU人群（特別是沒(méi)有免疫抑制者）診斷極似IPA的策略，以便患者可以更早地接受治療[8]。

圖1 BMAspICU程序鑒別可能的侵襲性肺曲霉病

該組病人根據(jù)AspICU程序，16/27（59%）名患者被認(rèn)為是推定的IPA；而根據(jù)BM-AspICU程序，24/27（89%）名患者被認(rèn)為是極似IPA，比較發(fā)現(xiàn)，后者可以識(shí)別出更多的IPA患者[8]。然而，由于存在病人選擇偏倚、各種診斷方法的陽(yáng)性率、準(zhǔn)確性（比如GM的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值＜50%等[9]），BM-AspICU程序臨床實(shí)踐中是否如此有效尚需驗(yàn)證。

二、診斷邏輯的缺失

診斷的邏輯在于始自疑診而止于確診，其間有多種可能[10]。依據(jù)現(xiàn)有資料，按照診斷邏輯，重癥病人（無(wú)論宿主因素有誤）若存在下述臨床表現(xiàn)，則應(yīng)該疑診IFD[6，8]：

1、發(fā)熱，適當(dāng)抗生素治療至少3天無(wú)效；

2、繼續(xù)應(yīng)用抗生素，退熱至少48小時(shí)后再次發(fā)燒，原因不明；

3、盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)目股刂委熀屯庵С?，但呼吸功能不全仍在惡化?/p>

4、存在胸膜炎性胸痛、呼吸困難、咯血；

5、難治性支氣管痙攣[11]。

對(duì)于疑似IFD患者，需結(jié)合影像學(xué)、病原學(xué)（如肺泡灌洗液培養(yǎng)）、血清學(xué)（G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)）及分子檢測(cè)（PCR、mNGS）等多維度證據(jù)提高診斷率[1]，將病人歸類于其診斷層次。

診斷過(guò)程中需隨時(shí)關(guān)注以下問(wèn)題[10]：

1、采樣是否延遲？

2、是否符合ICU期間發(fā)生IFD的時(shí)序？

3、非侵入性（例如血液）、高靈敏度的生物標(biāo)志物，是否適于治療分層和監(jiān)測(cè)？

4、有無(wú)可以早期診斷、特異性合理的的生物標(biāo)志物？

5、BALF中曲霉菌PCR的最佳時(shí)間點(diǎn)閾值是什么？

6、氣管抽吸物或痰液檢測(cè)是否有助于診斷？

7、曲霉（即菌種鑒定和抗真菌藥敏試驗(yàn)）的生物多樣性如何影響測(cè)試性能和治愈率？

8、支氣管壁增厚、結(jié)節(jié)或空洞等CT表現(xiàn)的敏感性和特異性如何？其它CT征象的存在可以輔助診斷真菌相關(guān)的二重感染嗎？

三、宿主因素的變遷：經(jīng)典與非經(jīng)典

過(guò)去認(rèn)為IFD通常發(fā)生于嚴(yán)重免疫抑制的患者（是為經(jīng)典宿主因素），但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有經(jīng)典宿主因素的重癥患者中也會(huì)發(fā)生IFD，進(jìn)而引發(fā)了對(duì)于非經(jīng)典宿主危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)：

1、沒(méi)有任何宿主危險(xiǎn)因素者同樣存在發(fā)生IFD的風(fēng)險(xiǎn)[12，13]。

2、ICU患者發(fā)生IFD時(shí)通常有嚴(yán)重的呼吸窘迫急性呼吸窘迫綜合征、細(xì)菌性肺炎和/或敗血癥，SOFA評(píng)分證明器官紊亂指數(shù)總體較高[13]。

3、基本上，ICU病人若同時(shí)存在“某種”潛在疾病和嚴(yán)重的器官衰竭，都有可能患上這種危及生命的真菌并發(fā)癥[13]。

4、其它非經(jīng)典宿主因素包括[4]：流感；COVID-19；中度或重度慢阻肺?。皇Т鷥斝愿斡不?；HIV感染未得到控制且CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200/mm3；實(shí)體腫瘤。

此外，病毒相關(guān)性肺曲霉菌病應(yīng)該引起充分重視。例如，COVID-19相關(guān)肺曲霉菌病發(fā)生率為18%-39%，死亡率達(dá)50%[14]；重癥流感患者中，19%合并侵襲性曲霉病，死亡率較對(duì)照組翻倍[15]。

慢阻肺病合并IPA患者更需重視，死亡率估計(jì)為30%-60%[15]，另有報(bào)道，死亡率可以超過(guò)90%[4]。總之，侵襲性曲霉菌病的危險(xiǎn)因素在不斷擴(kuò)大，醫(yī)生應(yīng)該警惕識(shí)別非經(jīng)典的和不斷發(fā)展的危險(xiǎn)因素?？紤]到最近的報(bào)道中診斷的困難（經(jīng)常延遲或遺漏）和極高的死亡率，總體上可以假設(shè)，無(wú)論如何，侵襲性曲霉菌病代表了ICU的頭號(hào)真菌問(wèn)題，且超過(guò)了念珠菌病[13]。

四、影像學(xué)診斷的局限性

盡管影像學(xué)檢查仍然是IFD診斷的基石，但選擇最佳的檢查方法和如何確保診斷的有效性仍然存在爭(zhēng)議[16]。

在證實(shí)為IPA的患者中，最常見(jiàn)的是非特異性浸潤(rùn)或?qū)嵶儯?8%），而只有26%的患者表現(xiàn)為形態(tài)良好的結(jié)節(jié)。具有高度提示作用的指征，如空氣新月征、暈征和空洞卻很少被發(fā)現(xiàn)（分別為1%、7%和10%）。事實(shí)上，在非中性粒細(xì)胞減少的惡性血液病患者中，暈征的敏感性（5%-24%）明顯低于中性粒細(xì)胞減少的惡性血液病患者（82%）[13]。空氣半月征反映了壞死區(qū)域的中性粒細(xì)胞恢復(fù)和纖維化，在病程中較晚出現(xiàn)；而暈征（反暈征），早期短暫可見(jiàn)[15]，可幫助早期診斷。

微結(jié)節(jié)和/或粟粒型結(jié)節(jié)在診斷IFD時(shí)的價(jià)值尚未引起充分重視。微結(jié)節(jié)（離散、圓形、直徑不大于3mm、至少具有軟組織密度的局灶性實(shí)變影）也是早期的常見(jiàn)征象。多個(gè)肺葉中單發(fā)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)的廣泛分布更提示真菌感染[16]。

五、侵襲與定植：何真何假

肺曲霉病其實(shí)是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，從呼吸道定植開(kāi)始，到菌絲侵入支氣管和細(xì)支氣管以及血管侵入，隨后傳播到其它器官。臨床譜存在多樣性、復(fù)雜性，所以對(duì)定植與侵襲進(jìn)行區(qū)分十分重要[15]。

1

顯微鏡與培養(yǎng)

顯微鏡觀察無(wú)菌部位樣本中菌絲或曲霉菌生長(zhǎng)是診斷確診IFD的金標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)分定植與感染，但其敏感性僅約50%[15-18]。痰液、氣管吸出物（TA）、BALF等培養(yǎng)陽(yáng)性可能反映定植或感染。僅靠顯微鏡和培養(yǎng)不能區(qū)分定植和感染，需結(jié)合臨床綜合判斷[18]。血培養(yǎng)在侵襲性曲霉?。↖A）中極少陽(yáng)性[15-18]。

早期支氣管鏡聯(lián)合BAL采樣耐受性好，可同步進(jìn)行培養(yǎng)、鏡檢及抗原檢測(cè)，是最敏感的診斷方法[15]。直接涂片鏡檢可快速評(píng)估樣本質(zhì)量，檢測(cè)真菌存在，尤其對(duì)難培養(yǎng)或危重患者至關(guān)重要，但其敏感性受菌量限制，陰性結(jié)果不能排除感染[19]。

2

半乳甘露聚糖（GM）檢測(cè)

血清、BALF及腦脊液中已驗(yàn)證其靈敏度優(yōu)于培養(yǎng)，其陽(yáng)性可先于臨床或放射學(xué)特征數(shù)天出現(xiàn)，從而有助于早期診斷，但其臨界值尚存爭(zhēng)議：

（1）血清：制造商建議單次>0.5，專家建議>0.7（單次或連續(xù)兩次）[18]。

（2）BALF：>0.5或>1.0尚無(wú)共識(shí)，但Meta分析支持>0.5（敏感性89%，特異性79%）[18]。

需注意：存在假陰性[15]。

3

β-（1，3）-D-葡聚糖檢測(cè)

特異性差，不能單獨(dú)診斷IA，且易受碳青霉烯類等抗生素干擾，未納入EORTC/MSG標(biāo)準(zhǔn)[15]。

4

分子檢測(cè)（PCR）

該法可檢測(cè)曲霉菌DNA及唑類耐藥突變。BALF-PCR敏感性中等，特異性良好，但單獨(dú)陽(yáng)性（GM和培養(yǎng)陰性）臨床意義有限。血液PCR敏感性較低，連續(xù)兩次陽(yáng)性可提高特異性，提示PCR是確診而非篩查的較好工具。GM與PCR聯(lián)用可提升診斷準(zhǔn)確性，尤其在血液科患者中更是如此[15]。

誤判定植為感染將導(dǎo)致抗真菌藥物濫用，加劇藥物毒性反應(yīng)和耐藥菌株進(jìn)化；反之，若延誤侵襲性感染的診斷，患者死亡率可因治療延遲24小時(shí)上升33%[20]。然而，Werner C等認(rèn)為應(yīng)該結(jié)束這種爭(zhēng)論。因?yàn)楝F(xiàn)有研究表明，大量的曲霉菌病例（以陽(yáng)性的真菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）實(shí)際中已經(jīng)存在。ICU中具有嚴(yán)重病毒感染的高危患者中，至少應(yīng)先發(fā)制人地及時(shí)啟動(dòng)抗真菌治療[21]。

六、總結(jié)

IFD是一種危及生命的真菌感染。盡管在存在宿主危險(xiǎn)因素（如EORTC/MSG指南所定義）的免疫受損患者中，IFD已被廣泛認(rèn)知，但近年來(lái)其在危重癥患者中也逐漸受到關(guān)注。臨床醫(yī)生必須保持警惕，并積極尋找真菌感染的證據(jù)。畢竟，該病的臨床表現(xiàn)高度缺乏特異性，容易漏診。對(duì)于危重癥患者而言，早期進(jìn)行支氣管鏡檢查并采集BALF進(jìn)行培養(yǎng)和非培養(yǎng)基礎(chǔ)的真菌學(xué)檢測(cè)對(duì)于診斷至關(guān)重要。

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

責(zé)任編輯：葉子

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