蛇咬傷流行病學現狀與臨床救治策略

呂傳柱

全球已發現的蛇類超過4000種，毒蛇約占20%，醫學上有重要意義的毒蛇近250種。全世界每年發生蛇咬傷450萬~540萬例次，嚴重中毒者180萬~270萬例，近40萬毒蛇咬傷者發生不同程度的殘疾（如截肢、肢體功能障礙等），造成8.1萬~13.8萬人死亡。

2022年5月，中華醫學會急診醫學分會啟動了“全國蛇咬傷流行病學調查”，重點聚焦中國蛇傷流行病學數據、中國居民蛇傷知信行的現狀、中國基層醫護人員蛇傷事件處置能力和中國蛇傷患者的生存質量等。本文結合全國蛇咬傷流行病學調查相關數據，對蛇咬傷的分布特征、診療現狀、治療手段等進行闡述，旨在提高公眾對蛇咬傷的認知，規范臨床蛇咬傷救治行為。

▊▎蛇咬傷患者的分布特征和診療現狀

地理分布上，高發區域主要為長江以南，東北和西部每年也有超千例就診，咬傷多發生于農田和路邊。時間分布顯示，蛇咬傷多發于4~10月，7~9月為高峰，致傷時間常見于18:00至次日6:00。僅32.45%的患者于咬傷2 h內就醫，22.60%延誤超12 h。40.52%的患者住院＜3 d，33.52%為3~5 d。人群分布以男性、51歲以上中老年為主，其中51~65歲占40.10%，兒童占6.16%。職業以農林牧漁業居多，婚姻狀況以已婚為主。四肢為最常見的被咬傷部位，其中足部、踝關節和小腿占56.28%，手、前臂和上臂占41.90%。

88.22%的患者入院時為輕度咬傷，11.14%為中度，0.64%為重度。56.36%的病例蛇種記錄不明確，在明確的蛇種中，蝮蛇和竹葉青最常見。竹葉青咬傷患者輕、中、重度比例為88.76%、10.57%、0.67%；蝮蛇為84.83%、14.94%、0.23%。臨床表現以血液系統損害最常見，其次為神經系統、感染指征及泌尿系統損害。治療中系統性治療、局部處理和中藥應用廣泛，但抗蛇毒血清使用率僅69.57%。出院時病情好轉占82.44%，完全康復6.82%，未康復0.03%，放棄治療10.65%，死亡0.06%。竹葉青咬傷患者康復及好轉率為85.22%，蝮蛇為92.21%。以上數據來源于2022—2023年的全國多中心回顧性病例調查，樣本總量為40 817例。

▊▎臨床診斷與院前處置

蛇咬傷后，局部常見牙痕、不同程度疼痛、出血、淋巴結腫大、淋巴管炎、腫脹、紅斑、皮溫升高、水皰（出血/非出血性）及瘀斑等。特異性表現因蛇毒類型不同，臨床主要表現為神經毒性三聯征（雙側眼瞼下垂、下行性麻痹、呼吸困難/急性呼吸衰竭）、血液毒性三聯征（蛇毒誘發的消耗性凝血病、局部或全身出血）或細胞毒性三聯征（嚴重疼痛、進行性腫脹和組織壞死）。混合毒蛇咬傷可能同時出現多種表現。

診斷蛇咬傷應進行血液生化、肝腎功能、心肌酶譜等檢查，并結合心電圖、胸片或肺部CT等基礎影像學評估。以臨床中毒表現為核心，診斷需依據病史、體征、輔助檢查及當地流行病學進行綜合判斷，避免因過度強調致傷蛇種的確認延誤治療。嚴重程度推薦采用“改良蛇咬傷嚴重程度評分量表”動態評估，需要提醒的是，毒蛇咬傷的評估有明顯時限性，過程性動態評價顯得非常重要。

多數患者存在明顯的院前延遲。建議患者快速脫離現場，避免二次咬傷，應盡快前往附近有蛇傷救治能力的醫療機構救治。現場不建議對局部傷口做過多的處理，嚴禁徒手接觸蛇、用止血帶結扎、用刀去切割傷口（牙痕）、企圖用嘴吸出毒素、用冰敷或將傷口浸入冰水中、飲酒止痛或喝咖啡飲料、用燒灼等方法處理傷口，不建議等待癥狀發作以確定是否中毒再就診。

▊▎院內治療

（一）優先措施

生命體征的評估和維持是處理毒蛇咬傷的優先措施。首要是維持氣道通暢，保持呼吸和氧合，穩定循環和血壓、意識等。

（二）支持療法

生命支持是毒蛇咬傷救治的優先措施。建立通暢的靜脈通道（嚴重蛇毒誘發的消耗性凝血病 者避免中心靜脈或動脈穿刺），酌情給予乳酸林格液或生理鹽水以維持有效容量平衡，完善相關檢查，使用抗蛇毒血清前將傷者置于座位或斜靠位、受傷肢體處于低垂位，監測尿量等。建議所有無癥狀的毒蛇咬傷患者，至少留院觀察24 h。

（三）抗蛇毒血清治療

抗蛇毒血清是毒蛇咬傷的基礎性治療藥物，是對抗蛇毒唯一確定安全有效的藥物，其使用時機和劑量選擇是毒蛇咬傷治療過程中最重要、最關鍵的決策。局部或全身進展性中毒表現就是使用抗蛇毒血清的使用指征，建議抗蛇毒血清遵循“盡早足量、及時追加、同種專一、異種聯合”原則。中毒癥狀持續或惡化是追加用藥的指征，間隔時間6~8 h，根據病情嚴重程度，酌情縮短或延長給藥間隔時間。抗蛇毒血清是異種蛋白，有時會發生過敏等不良反應，且皮試陰性無法預測潛在的過敏反應。因此，建議首次使用抗蛇毒血清在有急救條件的場所進行。抗蛇毒血清皮試陽性可使用脫敏療法進行處理。腎上腺素是嚴重不良反應的首選藥物。

（四）外科處理

毒蛇咬傷院前無需做傷口有創處理，局部可用清水沖洗。絕大多數毒蛇咬傷的牙痕無需處理，切開清創必須在使用足量抗蛇毒血清后方可考慮。多種血液毒和細胞毒類蛇咬傷易產生局部張力性水皰或血皰，可用無菌注射器于水皰低垂位抽吸泡液，或作微切口，促進皰液流出，皰液釋放后可用無菌紗布輕壓迫包扎，避免再次產生水皰。負壓創面療法可以考慮用于細胞毒類蛇傷患者的后期創面治療。

（五）其他治療

及時緩解傷者的疼痛癥狀是蛇咬傷救治的重要對癥措施。目前止痛主要有非甾體抗炎藥（NSAIDs）和阿片類兩種，但是NSAIDs有抗血小板的作用，應避免在血液毒患者中使用；足量使用抗蛇毒血清后，給予體位引流，可抬高腫脹的患肢至不低于胸骨角水平即可有效消腫。此外，蛇咬傷無需常規抗感染治療，僅在有明確感染或壞死時應用；應常規預防破傷風，其制劑與抗蛇毒血清需間隔至少1 h使用；抗膽堿酯酶藥（如新斯的明）適用于抗蛇毒血清療效不佳的神經毒類蛇傷患者；中醫藥內服、外用及針灸等方法可改善癥狀，提高療效。

此外，蛇咬傷救治的前沿進展主要聚焦新型抗蛇毒血清研發、新型抑制劑的應用（合成肽、磷脂酶A2抑制劑和金屬蛋白酶抑制劑）、早期生物標志物檢測以及智能診斷系統等方面。

▊▎展望

毒蛇咬傷是一個嚴重且具有潛在致命性的急診事件，院前、院內延遲治療、不當的院前處理方法以及臨床醫生的處理能力不足、轉診流程不完善等因素，都是導致患者致死或致殘的關鍵因素。為了應對這些挑戰，中華醫學會急診醫學分會依托“急診急救大平臺”，系統構建了三級蛇傷救治體系。此外，基于國內各地各醫院毒蛇咬傷救治水平參差不齊的現狀，分會正在建設蛇傷救治專家庫，并于今年7~10月通過線上+線下教學平臺，提供高質量、同質化的培訓，提升一線醫護人員的蛇傷診療能力。同時，分會將以各級蛇傷救治中心為基礎，大力推動蛇傷科普教育，提升社區防范意識和自救能力。

未來，中華醫學會急診醫學分會將推動蛇傷領域的科研創新和學術交流，促進學科間的交叉學習和優先領域的研究創新，推動將相關證據有效轉化為政策和規范化的臨床實踐。通過這些努力，我們有望真正實現蛇傷患者“零死亡、零致殘”的最終目標，為蛇傷患者提供更好的生命保障和生活質量。

（作者：海南醫科大學 顏時姣 重慶大學附屬涪陵醫院急救科 王金龍 四川省醫學科學院四川省人民醫院急診科 呂傳柱）