患者發熱休克，不僅子宮全切還需四肢截肢！這種細菌感染你知道多少？

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撰文|熊貓

鏈球菌中毒性休克綜合征（TSS）是一種暴發性疾病，其特征是快速進展為多器官衰竭。然而，鏈球菌TSS表現為子宮壞死的情況并不常見。今天，小編就給大家介紹這樣一則病例[1]，該患者起初表現為發熱、腹痛和疲勞，隨即很快出現休克，最終不僅行子宮切除術和雙側輸卵管卵巢切除術，還需四肢截肢！究竟怎么回事？讓我們來一探究竟。

發熱腹痛伴休克，考慮診斷？

患者，女，30歲。因“腹痛腹瀉1周，伴發熱1天”入院。

現病史：患者1周前開始出現下腹部劇烈絞痛，伴極度疲勞、食欲不振和腹瀉3次，曾口服布洛芬等對癥處理，癥狀未見明顯好轉。入院當天早上患者感腹痛加劇伴發熱，體溫38.3℃，為求進一步診治遂來就診。

入院查體：血壓70/38mmHg，心率111次/分鐘，呼吸頻率23次/分鐘，體溫36.4℃。黏膜干燥，心音正常，無雜音，肺部清晰，腹部廣泛壓痛及腹肌緊張，下肢冰涼，毛細血管再充盈延遲，皮膚完整，無紅斑、皮疹或水皰。

既往史：既往銀屑病病史，僅接受局部治療。無其他已知既往疾病、手術或治療情況。

個人史和家族史：性生活活躍，丈夫已接受輸精管切除術，最后一次月經在兩周前，未使用衛生棉條或衛生巾，無其他已知生活習慣、環境暴露或家族疾病信息。

完善檢查炎性指標升高，子宮明顯壞死

為了進一步明確診斷，管床醫生遂對患者完善相關檢查：

實驗室檢查：鈉139mmol/L，鉀2.2mmol/L，碳酸氫鹽14mmol/L，血尿素氮44mg/dL；肌酐4.51mg/dL，葡萄糖141mg/dL；白細胞：11.2x109/L，血紅蛋白12.8g/L，血小板：104K/uL，帶狀中性粒細胞54.00%；肌酸激酶1881U/L，國際標準化比值（INR）1.72，乳酸8.3mmol/L，降鈣素原85.5UG/L；β-hCG陰性。

影像學檢查：CTA示腹腔動脈、腸系膜上動脈、雙側腎動脈和左側髂外動脈嚴重狹窄；乙狀結腸和直腸周圍廣泛水腫和脂肪浸潤（圖1），雙側腎臟和腎上腺梗死（圖2）。

圖1 A：廣泛水腫，結腸和直腸的結腸周脂肪擱淺 B：左髂外動脈嚴重動脈狹窄

圖2 A：冠狀切片 B：橫切面示雙側腎臟大量楔型低增強影

考慮患者休克，在予以液體復蘇使患者血壓恢復正常后，開始使用廣譜抗生素經驗性抗感染。由于懷疑患者結腸炎可能，患者接受了急診剖腹手術，顯示腹內器官正常，然而在進一步檢查骨盆時，意外發現患者子宮、輸卵管和卵巢存在壞死（圖3）。遂行子宮切除術和雙側輸卵管和卵巢切除術，并送子宮組織進行組織病理學檢查和培養。

圖3 肉眼子宮切除標本伴雙側附件的宏觀

術后第二天，患者的臨床狀況繼續惡化。出現惡性低血壓伴呼吸困難，由于患者重度呼吸窘迫，無法自主維持正常呼吸，患者被予以氣管插管。盡管予以液體復蘇改善患者低血壓，患者仍出現心搏驟停，并伴腎功能衰竭惡化，需要腎臟替代治療。此時，患者子宮組織病理學檢查可見子宮、輸卵管和卵巢明顯壞死。血液和術中子宮組織培養示化膿性鏈球菌陽性。患者初步診斷為TSS。

治療無效病情持續惡化，還需截肢！

確診后，患者開始接受鏈球菌TSS治療。

治療上予以靜脈注射免疫球蛋白，首次劑量為1g/kg，隨后每天500mg/kg，連續3天對癥治療。此外，患者同時繼續予以每12小時1200萬單位青霉素G和每8小時800mg克林霉素，連續14天抗感染。

通過以上治療方案，患者病情并未顯著改善，仍反復休克伴發熱，并且還出現約50%-80%體表面積的皮膚脫屑和雙上、下肢的遠端干性壞疽。進行多次手術清創和皮膚移植后，患者四肢仍然發展為彌漫性壞死性痂皮，最終需進行雙下肢膝上截肢和雙上肢橈骨截肢（圖4）。

圖4 患者右上肢急性紫癜性病變，伴有不規則界限的壞死區域

截肢后，患者病情逐漸穩定，最終實現了完全康復，在出院后沒有出現復發的跡象。

什么是鏈球菌TSS？

鏈球菌TSS是一種以多器官功能衰竭為特征的侵襲性氣體感染的并發癥。侵襲性氣體感染，包括菌血癥、敗血癥和壞死性筋膜炎，已存在的皮膚病變是侵襲性氣體感染最常見的危險因素。酒精濫用、慢性肺部疾病、免疫抑制、靜脈注射藥物使用、心臟病、糖尿病、癌癥、水痘帶狀皰疹病毒感染和近期存在分娩史也是危險因素。

雖然鏈球菌TSS主要影響具有易感危險因素的個體，但最近在20歲-35歲患者中鏈球菌TSS發病率也不斷增加，考慮與妊娠相關感染和肌肉損傷引起的深部感染相關。該患者既往銀屑病史，被認為是其發生鏈球菌TSS的原因之一。目前鏈球菌感染途徑常見于手術傷口和陰道黏膜，但50%病例的進入途徑仍然未知。

鏈球菌TSS該如何診治？

鏈球菌TSS臨床表現不僅表現為軟組織感染，還可突發發熱、皮疹、低血壓和全身感染。由于20%的患者早期出現發熱、肌痛和嘔吐等流感樣癥狀，導致可能誤診。

鏈球菌TSS與其他器官衰竭不同之處在于其休克進展快速，通常在發病后數小時內即可發生。終末器官損傷的嚴重程度可能與低血壓成比例或在低血壓之前。當患者為鏈球菌感染且迅速發展為中毒性休克綜合征和潛在多器官受累時，需高度懷疑鏈球菌TSS可能，這對早期診斷和治療至關重要。

病例中患者可根據臨床表現及輔助檢查結果，診斷為TSS。診斷依據包括臨床癥狀（持續性腹痛、極度疲乏、發熱和低血壓）、實驗室檢查（血小板減少、乳酸中毒和降鈣素原顯著升高）和影像學檢查（腹腔動脈等多處嚴重狹窄和多器官梗死），并且患者血液和術中子宮組織培養結果陽性，提示為化膿性鏈球菌感染使得診斷更為明確。

參考文獻：

[1]Sun M, Balaji N, Kilaru V, Patel D. Atypical presentation of streptococcal toxic shock syndrome with uterine necrosis. BMJ Case Rep. 2024 Oct 18;17(10):e261416. doi: 10.1136/bcr-2024-261416. PMID: 39424354.

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本文來源：醫學界感染頻道

責任編輯：葉子

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