醫(yī)保大數(shù)據(jù)飛檢反腐線索如何產(chǎn)生？經(jīng)銷商選擇耗材作用第一

近日國(guó)家醫(yī)保局披露多個(gè)異常數(shù)據(jù)引起的飛檢案例：

神秘未知醫(yī)生大量開(kāi)藥

常規(guī)藥品數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，某名醫(yī)生開(kāi)具煙酰胺總金額高于全國(guó)平均水平200余倍。異常數(shù)據(jù)引起醫(yī)保部門(mén)關(guān)注，迅速組織監(jiān)管力量對(duì)相應(yīng)醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)作重點(diǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)較多疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，醫(yī)保基金飛檢組隨即入駐。

檢查發(fā)現(xiàn)，煙酰胺開(kāi)方量異常由“數(shù)據(jù)質(zhì)量塌方”造成。該院上傳的部分住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，開(kāi)單醫(yī)生處未填寫(xiě)真實(shí)醫(yī)生姓名，而是在數(shù)據(jù)處理中被填充為“未知”。數(shù)據(jù)上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)后，該院多位“未知”醫(yī)生匯總的煙酰胺開(kāi)方量觸發(fā)異常報(bào)警，暴露定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)填報(bào)不規(guī)范和數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制缺失的疊加問(wèn)題。

飛檢組堅(jiān)持實(shí)事求是，向被檢醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)反饋數(shù)據(jù)問(wèn)題并要求整改，未作處罰。對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問(wèn)題，依法依規(guī)作出處理。

高齡老人開(kāi)展輔助生殖

日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院為73歲老人開(kāi)展“無(wú)痛取卵”，另一醫(yī)院則為86歲老人開(kāi)展“試管內(nèi)受精”。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，醫(yī)保部門(mén)當(dāng)天派出人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。

核實(shí)發(fā)現(xiàn)，73歲老人本為開(kāi)展“無(wú)痛胃腸鏡”，但醫(yī)生在填寫(xiě)診斷時(shí)僅輸入“無(wú)痛”二字，在下拉選項(xiàng)中誤選“無(wú)痛取卵”。86歲老人所患疾病本為“腎功能衰竭”，由于首字母“SGNSJ”與“試管內(nèi)受精”相同，醫(yī)生在填寫(xiě)診斷時(shí)僅輸入首字母，又未仔細(xì)查看下拉選項(xiàng)，導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。

檢查人員現(xiàn)場(chǎng)指出問(wèn)題，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗(yàn)機(jī)制，助力醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)確填寫(xiě)診療信息，向醫(yī)保部門(mén)上傳準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，避免浪費(fèi)監(jiān)管資源。

批量開(kāi)方暴露問(wèn)題線索

醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)生存在一分鐘內(nèi)為不同病人開(kāi)具多份司美格魯肽處方情況。醫(yī)保基金飛檢組按線索進(jìn)駐檢查，精準(zhǔn)查處涉嫌偽造病歷等違法違規(guī)行為。

檢查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)藥代表收斂數(shù)十人社保卡，使用這些參保人身份到醫(yī)院就診，該醫(yī)生明知其冒名就醫(yī)，仍長(zhǎng)期配合為其開(kāi)具診斷為糖尿病、二甲雙胍用藥療效不佳、建議使用司美格魯肽的門(mén)診復(fù)診處方。醫(yī)藥代表隨后前往某定點(diǎn)零售藥店集中刷卡，使用門(mén)診統(tǒng)籌基金購(gòu)買(mǎi)大量司美格魯肽注射液。飛檢組進(jìn)一步調(diào)取部分參保人歷史就診記錄，發(fā)現(xiàn)部分參保人從未有糖尿病史或糖尿病用藥記錄。

醫(yī)院對(duì)照檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題開(kāi)展全面自查，對(duì)該醫(yī)生作出暫停延聘程序、待崗培訓(xùn)和扣罰個(gè)人績(jī)效等措施。涉嫌違法問(wèn)題已移交相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步查處。

男病女治觸發(fā)邏輯矛盾

醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院百余名男性患者出現(xiàn)宮腔鏡使用費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算記錄，觸發(fā)性別與診療項(xiàng)目邏輯矛盾預(yù)警。醫(yī)保基金飛檢組按線索進(jìn)駐檢查。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)和費(fèi)用清單，問(wèn)題出在編碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤上：醫(yī)院在錄入“輸尿管鏡”服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，本應(yīng)正確匹配國(guó)家與本地項(xiàng)目代碼，生成地方醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼，并上傳醫(yī)保中心用于結(jié)算。但實(shí)際操作中，卻誤將“輸尿管鏡”的本地編碼與“宮腔鏡”本地編碼混淆，導(dǎo)致地方代碼關(guān)聯(lián)錯(cuò)誤，在醫(yī)保系統(tǒng)中錯(cuò)誤生成了“男性患者接受宮腔鏡檢查”的異常記錄。需要說(shuō)明的是，患者實(shí)際接受的是輸尿管鏡治療，相關(guān)收費(fèi)也符合標(biāo)準(zhǔn)，但由于代碼對(duì)應(yīng)錯(cuò)誤，在數(shù)據(jù)層面出現(xiàn)了明顯矛盾。

醫(yī)保基金飛檢組核查確認(rèn)醫(yī)保基金未受損失，要求醫(yī)院立即整改技術(shù)問(wèn)題。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)組織相關(guān)培訓(xùn)，在全市范圍內(nèi)開(kāi)展自查自糾，進(jìn)一步推動(dòng)精準(zhǔn)貫標(biāo)。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)行為都難逃“數(shù)據(jù)慧眼”。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，國(guó)家醫(yī)保局精準(zhǔn)查處多起異常數(shù)據(jù)典型案例，做到發(fā)現(xiàn)一起、查處一起、整改一起，醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)監(jiān)管的賦能作用持續(xù)凸顯。

對(duì)于帶量產(chǎn)品比較多的科室比如骨科等，同樣類型的病人同樣的部位帶量前后使用的耗材盡量保持一致，不要為了一些蠅頭小利，堆砌一些可用可不用或是數(shù)量濫用的小耗材，近年來(lái)醫(yī)院反腐更多集中在領(lǐng)導(dǎo)崗位或是科室負(fù)責(zé)人，后帶量時(shí)代屬于大數(shù)據(jù)反腐，某個(gè)醫(yī)生負(fù)責(zé)的某個(gè)病人使用的藥品耗材全部數(shù)據(jù)登記在案，一旦異常將被飛檢，對(duì)于科室領(lǐng)導(dǎo)一定要約束某些醫(yī)生的行為。了解大數(shù)據(jù)稽查邏輯查看：。

經(jīng)銷商在選擇耗材產(chǎn)品首先立足于帶量產(chǎn)品這是基礎(chǔ)，其次非帶量產(chǎn)品看作用能否確實(shí)解決臨床問(wèn)題，而不是可用可不用，只是為了收費(fèi)，并且能否滿足醫(yī)保drg等要求，最后才是考慮要有合理的利潤(rùn)。

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