口服降糖藥聯(lián)合用藥原則、時(shí)機(jī)、獲益

關(guān)注我們,一起學(xué)習(xí)更多藥學(xué)知識(shí)：

推薦閱讀（點(diǎn)擊即可）

1.

2.

3.

一、口服降糖藥聯(lián)合治療的原則：

1. 無(wú)論采取何種藥物聯(lián)合治療方案 ，生活方式干預(yù)是 T2DM 綜合管理的基石。

2. 全面評(píng)估患者的血糖 水平和并發(fā)癥 / 合并癥情況，結(jié)合年齡、病程、預(yù)期壽命、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、胰島 β 細(xì)胞功能、肝腎功能、經(jīng)濟(jì)狀況、治療意愿等，制訂個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)，并根據(jù)藥物的作用特點(diǎn)選擇不同的口服降糖藥 聯(lián)合治療方案。

3.口服 聯(lián)合治療的要點(diǎn)：

① 作用機(jī)制互補(bǔ)；

② 低血糖風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度最小化；

③ 如患者合并心腎疾病或心血管疾病 高風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)先考慮具有器官保護(hù)作用的口服降糖藥 ；

④ 對(duì)于超重或肥 胖患者，考慮具有減重作用的口服降糖藥 ，以改善胰島素抵抗并降低血糖控制的難度；

⑤ 盡可能簡(jiǎn)化聯(lián)合治療方案，以提高治療依從性。（可以選擇復(fù)方制劑，具有增強(qiáng)療 效、簡(jiǎn)化治療方案、提高依從性等優(yōu)勢(shì)）

4. 低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患者（如老年、合并肝腎功能不全等）采取多種口服降糖藥 聯(lián)合治療已實(shí)現(xiàn)血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)至正常值 時(shí)，可嘗試通過(guò)減少聯(lián)合用藥的劑量或種類實(shí)現(xiàn)“降階梯”治療。

二、口服降糖藥聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)：

1.《中國(guó)糖尿病防治指南（2024 版）》指出：如果單藥治療血糖未達(dá)標(biāo)（通常為HbA1c≥7%），在排除了生活方式管理不充分、依從性不佳等因素后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行二聯(lián)治療；部分患者在診斷時(shí)HbA1c較高，可直接起始二聯(lián)治療，二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá) 標(biāo)，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療。2024美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)指南指出：如起始單藥治療血糖未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮盡快聯(lián)合治療；當(dāng)HbA1c水平高于目標(biāo)值1.5%~2.0%時(shí)，應(yīng)考慮起始聯(lián)合治療。

2.當(dāng)患者HbA1c>9% 或高于目標(biāo)值1.5% 時(shí)，應(yīng)即刻起始聯(lián)合治療。《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心代謝病管理指南（第二 版）》指出：當(dāng)患者 HbA1c≥7.5% 但<9% 時(shí)，起始以二甲雙胍為基礎(chǔ)的二聯(lián)治療。

三、口服降糖藥早期聯(lián)合治療的益處：

1.早期強(qiáng)化血糖控制不僅減少患者暴露于高血糖環(huán)境的時(shí)間，而且與微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)。

2.新診斷T2DM 患者中，起始聯(lián)合治療較階梯治療可更快速、持久地控制血糖，降低治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

3.存在嚴(yán)重高血糖的新診斷T2DM患者，經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療之后，改為二甲雙胍聯(lián)合DPP4i治療可顯著改善長(zhǎng)期血糖控制。

四、合并心腎疾病或心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者口服降糖藥的選擇與聯(lián)合時(shí)機(jī)：

1.并發(fā)癥/合并癥是T2DM患者選擇降糖藥物的重要依據(jù) 。 基于口服降糖藥物對(duì)心腎結(jié)局的影響，對(duì)于T2DM合并心腎疾病或心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，治療方案中應(yīng)包含具有心腎獲 益的降糖藥物。

2.T2DM患者單藥治療血糖未達(dá)標(biāo)，應(yīng)盡早啟動(dòng)聯(lián)合治療；

3.當(dāng)新診斷患者HbA1c≥7.5% 時(shí)，推薦以二甲雙胍為基礎(chǔ)的起始聯(lián)合治療（如二甲雙胍聯(lián)合DPP4i等）；

3.當(dāng)患者的 HbA1c水平高于目標(biāo)值1.5%~2.0% 時(shí)，聯(lián)合治療方案中需包含更為強(qiáng)效的降糖藥物；

4.當(dāng)新診斷患者存在嚴(yán)重高血糖時(shí)，經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療使 其高血糖狀態(tài)得到有效控制之后，部分患者可改為口服降糖藥聯(lián)合治療。

5.從器官保護(hù)的角度，對(duì)于合并心腎疾病或心血管高風(fēng)險(xiǎn)的患者，不論其 HbA1c是否達(dá)標(biāo)，治療方案中應(yīng)包含具有心腎獲益證據(jù)的降糖藥物。

專業(yè)從事藥學(xué)工作14年，負(fù)責(zé)三級(jí)中醫(yī)院藥事管理組迎檢兩次、市級(jí)藥事質(zhì)控迎檢、處方點(diǎn)評(píng)、病歷點(diǎn)評(píng)、參加縣級(jí)醫(yī)療質(zhì)控、老年醫(yī)院患者用藥教育，守護(hù)患者用藥安全，歡迎大家關(guān)注我們。也希望大家有相關(guān)醫(yī)藥文章投稿我們，讓更多的同仁了解相關(guān)醫(yī)學(xué)，藥學(xué)專業(yè)知識(shí)或者臨床不合理用藥情況及干預(yù)措施！另外我們致力于打造一個(gè)高端醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)交流群，有需要的可以私聊我們。

參考文獻(xiàn)：

1. 中國(guó)糖尿病防治指南（2024 版）

2.國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化代謝性疾病管理中心代謝病管理指南（第二 版）

3.成人2型糖尿病口服降糖聯(lián)合治療專家共識(shí)（2025版）