急性冠脈綜合征的院前評(píng)估與管理（25年ACC指南）

急性冠脈綜合征(ACS)患者的院前管理直接關(guān)系到患者的生死存亡。說(shuō)實(shí)話，在我多年的臨床實(shí)踐中，見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)樵呵碍h(huán)節(jié)延誤而錯(cuò)失最佳救治時(shí)機(jī)的病例。2025年ACC/AHA急性冠脈綜合征指南對(duì)院前評(píng)估和管理提出了更加明確和實(shí)用的建議，這些指導(dǎo)原則不僅適用于急診科醫(yī)生，對(duì)于全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生乃至護(hù)理人員都具有重要的指導(dǎo)意義。

院前快速識(shí)別：時(shí)間就是心肌 12導(dǎo)聯(lián)心電圖的黃金10分鐘

2025年指南明確強(qiáng)調(diào)，疑似ACS患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸(FMC)10分鐘內(nèi)獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖（I類推薦，B-NR級(jí)證據(jù)）。這個(gè)時(shí)間窗口看似簡(jiǎn)單，但在實(shí)際執(zhí)行中卻面臨諸多挑戰(zhàn)。

FMC是指患者首次被有能力獲得和解釋心電圖的醫(yī)療專業(yè)人員評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)。這意味著從救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始，時(shí)鐘就開(kāi)始計(jì)時(shí)了。NSTE-ACS患者可能表現(xiàn)為新的或推測(cè)為新的水平型或下斜型ST段壓低≥0.5mm（≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)），和/或T波倒置>1mm（≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)）。而STEMI患者則表現(xiàn)為新的或推測(cè)為新的ST段抬高≥1mm（≥2個(gè)解剖學(xué)相鄰導(dǎo)聯(lián)）。

筆者提示 臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救護(hù)車配備心電圖設(shè)備但缺乏訓(xùn)練有素的解讀人員。建議建立遠(yuǎn)程心電圖傳輸系統(tǒng)，讓院內(nèi)專家實(shí)時(shí)指導(dǎo)院前診斷。另外，要特別注意后壁導(dǎo)聯(lián)(V7-V9)，當(dāng)V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)孤立的ST段壓低≥0.5mm時(shí)，應(yīng)考慮后壁STEMI的可能。

當(dāng)初始心電圖不能診斷STEMI時(shí)，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電圖檢查以發(fā)現(xiàn)潛在的缺血性改變（I類推薦，C-LD級(jí)證據(jù)），特別是在臨床懷疑ACS程度高、癥狀持續(xù)或臨床狀況惡化時(shí)。

Tanguay等人的研究顯示，在疑似ACS的728名患者中，通過(guò)連續(xù)院前心電圖檢查，8%的患者在初始心電圖無(wú)診斷意義后最終被診斷為STEMI，中位時(shí)間為首次檢查后12分鐘。這說(shuō)明連續(xù)監(jiān)測(cè)可識(shí)別額外15%的STEMI病例。

STEMI患者的院前轉(zhuǎn)運(yùn)策略 90分鐘時(shí)間窗的臨床意義

對(duì)于疑似STEMI患者，應(yīng)立即通過(guò)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的醫(yī)院進(jìn)行急診PCI(PPCI)（I類推薦，B-NR級(jí)證據(jù)），FMC-首次器械時(shí)間系統(tǒng)目標(biāo)為≤90分鐘。

這個(gè)90分鐘的時(shí)間窗并非隨意制定。每延遲30分鐘進(jìn)行PPCI，1年死亡率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加7.5%。因此，系統(tǒng)層面的干預(yù)措施對(duì)縮短器械時(shí)間至關(guān)重要。當(dāng)90分鐘目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)時(shí)，如果預(yù)期FMC-器械時(shí)間≤120分鐘，仍可考慮直接轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的醫(yī)院。

EMS轉(zhuǎn)運(yùn)vs私人車輛轉(zhuǎn)運(yùn)

指南強(qiáng)調(diào)疑似ACS患者應(yīng)通過(guò)EMS轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科，而非私人車輛。這一建議基于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：EMS轉(zhuǎn)運(yùn)允許在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中評(píng)估、監(jiān)測(cè)和治療潛在的生命威脅性疾病，如心律失常或心臟驟停。

筆者提示 在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常遇到患者自行駕車或家屬送醫(yī)的情況。這時(shí)候要耐心解釋EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)勢(shì)：不僅是運(yùn)輸工具，更是移動(dòng)的監(jiān)護(hù)室。特別是對(duì)于癥狀典型的中老年患者，應(yīng)強(qiáng)烈建議撥打120急救電話。

疑似STEMI患者的EMS人員應(yīng)提前通知接收的有PCI能力醫(yī)院并激活心導(dǎo)管團(tuán)隊(duì)（I類推薦，B-NR級(jí)證據(jù)），這有助于縮短再灌注時(shí)間。

院前導(dǎo)管室激活已被證明與STEMI患者的短期和長(zhǎng)期死亡率降低相關(guān)。ACTION注冊(cè)研究顯示，院前激活心導(dǎo)管團(tuán)隊(duì)與改善的再灌注時(shí)間指標(biāo)和臨床結(jié)局相關(guān)。這一系統(tǒng)性改進(jìn)措施包括：院前導(dǎo)管室激活、非PCI醫(yī)院患者的單一電話轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，以及通過(guò)EMS直接送達(dá)PCI能力醫(yī)院患者的急診科繞行直達(dá)導(dǎo)管室。

區(qū)域STEMI救治網(wǎng)絡(luò)

成功的STEMI救治系統(tǒng)需要：公眾教育（立即撥打急救電話而非自行駕車就醫(yī)）、高質(zhì)量數(shù)據(jù)收集、醫(yī)院科室間或醫(yī)院與EMS機(jī)構(gòu)間的數(shù)據(jù)共享，以及定期回顧共享數(shù)據(jù)以推動(dòng)流程改進(jìn)的會(huì)議機(jī)制。

筆者提示 目前國(guó)內(nèi)很多地區(qū)已建立胸痛中心網(wǎng)絡(luò)，但仍存在信息傳遞不暢的問(wèn)題。建議各科室建立微信群等快速溝通渠道，確保從急診科到心內(nèi)科、從EMS到醫(yī)院的無(wú)縫對(duì)接。特別是夜間和節(jié)假日，要確保有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠快速響應(yīng)。

雖然院前環(huán)境通常無(wú)法獲得肌鈣蛋白檢測(cè)結(jié)果，但了解其在后續(xù)評(píng)估中的作用仍然重要。**高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)**在首次檢測(cè)時(shí)(0小時(shí))和1-2小時(shí)后的重復(fù)采樣可提供高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)加速心肌損傷的識(shí)別。

值得注意的是，hs-cTn檢測(cè)在正常范圍內(nèi)的變化（低于第99百分位上限參考值）可能提示心肌缺血，需要進(jìn)一步評(píng)估。這對(duì)于那些初始心電圖正常但臨床懷疑度高的患者尤為重要。

特殊人群的考慮

女性患者在V2-V3導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同：無(wú)論年齡如何，≥1.5mm即可診斷STEMI，而男性≥40歲需要≥2mm，<40歲需要≥2.5mm。這一性別特異性標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用，有助于避免女性STEMI的漏診。

質(zhì)量改進(jìn)與持續(xù)監(jiān)測(cè) 關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)

院前管理的質(zhì)量指標(biāo)包括：FMC-心電圖時(shí)間≤10分鐘、FMC-器械時(shí)間≤90分鐘（直接轉(zhuǎn)運(yùn)）或≤120分鐘（轉(zhuǎn)院患者）、院前導(dǎo)管室激活率。這些指標(biāo)需要持續(xù)監(jiān)測(cè)和改進(jìn)。

Le May等人的研究證實(shí)，直接從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)至接收中心進(jìn)行急診PCI可顯著降低死亡率。該研究比較了直接轉(zhuǎn)運(yùn)與先送至最近醫(yī)院再轉(zhuǎn)運(yùn)的策略，結(jié)果顯示直接轉(zhuǎn)運(yùn)組死亡率明顯更低。

筆者提示 在制定轉(zhuǎn)運(yùn)策略時(shí)，要根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況靈活調(diào)整。比如在交通擁堵的大城市，可能需要考慮直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)；在偏遠(yuǎn)地區(qū)，可能需要權(quán)衡溶栓治療與長(zhǎng)距離轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的利弊。關(guān)鍵是要有預(yù)案，不能臨時(shí)抱佛腳。

2025年ACC指南與我國(guó)2024年急性冠脈綜合征診治指南在院前管理方面基本一致，都強(qiáng)調(diào)了時(shí)間窗的重要性和EMS轉(zhuǎn)運(yùn)的優(yōu)勢(shì)。但在某些細(xì)節(jié)上存在差異，比如我國(guó)指南更多強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用和分級(jí)診療體系的建設(shè)，這符合我國(guó)醫(yī)療資源分布的實(shí)際情況。

總結(jié)

急性冠脈綜合征的院前評(píng)估和管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要從公眾教育、EMS培訓(xùn)、醫(yī)院準(zhǔn)備到質(zhì)量監(jiān)控的全鏈條協(xié)作。2025年ACC指南為我們提供了基于最新證據(jù)的管理策略，但更重要的是要結(jié)合本地實(shí)際情況，建立適合的救治網(wǎng)絡(luò)。記住，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命