瓣膜病合并冠心病的診斷與處理（25年瓣膜指南）

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近年來，隨著人口老齡化進程加速，瓣膜性心臟病患者合并冠心病的情況越來越常見。作為心內科醫生，在臨床實踐中經常遇到這樣的復雜病例：一位主動脈狹窄患者同時存在冠脈病變，該如何選擇最優的診斷和治療策略？2025年ESC/EACTS瓣膜病指南為我們提供了循證醫學基礎上的明確答案。

冠心病評估的臨床決策路徑

在瓣膜病患者中評估冠心病并非簡單的"一刀切"，而需要基于患者的冠心病發病風險進行個體化選擇。指南明確提出了基于冠心病發病風險分層的診斷策略，這一理念代表了現代心臟病學精準醫療的發展方向。

對于冠心病發病風險中等或較低（≤50%）的瓣膜病患者，冠脈CT血管造影（CCTA）被推薦作為排除明顯冠心病的首選檢查方法（I類推薦，證據等級B）。這一推薦基于CCTA在檢出阻塞性冠心病方面的高敏感性（95%-97%），能夠有效篩查出需要進一步處理的冠脈病變。相比之下，對于冠心病發病風險高或極高（>50%）的患者，侵入性冠脈造影仍然是金標準（I類推薦，證據等級C），能夠提供更準確的血管評估和治療指導。

臨床實踐中經常遇到的挑戰是如何準確評估患者的冠心病發病風險。年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史等傳統危險因素仍然是重要的評估依據。但實際工作中發現，許多老年瓣膜病患者往往具有多重危險因素，風險評估可能偏向保守，這時候心內科醫生的臨床經驗和判斷顯得尤為重要。

筆者心得 在實際臨床工作中，CCTA的應用確實大大提高了我們的工作效率。遇到過一位75歲的主動脈狹窄患者，術前風險評估為中等，選擇了CCTA檢查，結果顯示冠脈正常，避免了不必要的侵入性檢查，患者和家屬都很滿意。但需要注意的是，房顫患者的CCTA圖像質量可能受影響，這種情況下還是建議選擇侵入性造影。

TAVI技術的普及為老年主動脈狹窄患者帶來了新的治療選擇，同時也對冠心病的診斷和處理提出了新的要求。指南特別強調，在TAVI候選者中，如果術前規劃的CT血管造影質量足夠好，能夠可靠地排除明顯的冠心病，可以考慮省略侵入性冠脈造影（IIa類推薦，證據等級B）。這一建議對于簡化診療流程、減少患者痛苦具有重要意義。

然而，一旦發現冠心病，處理策略就需要更加謹慎。指南明確推薦，對于計劃行TAVI且存在≥90%冠脈狹窄（血管參考直徑≥2.5mm）的患者，應考慮行PCI治療（IIa類推薦，證據等級B）。這一推薦主要基于NOTION-3等關鍵研究的結果，相關研究提示在TAVI患者中，對嚴重冠脈狹窄行PCI治療可以降低復合終點事件的風險。

基于現有研究證據，包括NOTION-3研究在內的臨床試驗顯示，在455名伴有嚴重癥狀性主動脈狹窄及穩定性冠心病的患者中，至少存在一處≥90%的冠脈狹窄或FFR≤0.80且血管參考直徑≥2.5mm時，PCI治療組在中位隨訪2年時復合終點事件（全因死亡、心肌梗死或緊急血運重建）的風險更低。這為TAVI患者合并冠心病的處理提供了重要的循證醫學依據。

筆者心得 對于TAVI患者的冠脈病變處理，時機選擇很關鍵。我們科室的經驗是，對于復雜的冠脈病變，通常選擇在TAVI前完成PCI，這樣可以避免術后抗凝抗血小板治療的復雜性。但對于簡單病變，也可以考慮TAVI后再處理。關鍵是要在心臟團隊討論中充分評估患者的整體風險和預期獲益。

對于需要外科瓣膜手術的患者，冠心病的處理相對更為直接。指南推薦，對于有瓣膜手術指征且存在≥70%冠脈狹窄的患者，應同期行冠脈旁路移植術（CABG）（I類推薦，證據等級C）。這一推薦基于這樣的理念：既然患者已經需要開胸手術，同期處理冠心病可以獲得完全血運重建的效果，長期預后更好。

對于50%-70%的中度冠脈狹窄，指南建議應考慮同期CABG（IIa類推薦，證據等級C）。雖然這一推薦的證據等級相對較低，但臨床實踐中這種"機會性血運重建"往往能為患者帶來長期獲益。特別是對于左主干病變，即使狹窄程度在50%以上就應該考慮血運重建。

繼發性二尖瓣反流患者的冠心病評估尤為重要。這類患者通常存在缺血性心肌病或擴張性心肌病，冠心病不僅是病因，也是影響預后的重要因素。指南特別強調，對于嚴重室性繼發性二尖瓣反流患者，推薦進行侵入性冠脈造影評估（I類推薦，證據等級C）。這是因為在這類患者中，血運重建可能有助于改善二尖瓣反流的程度，同時改善心功能。

除了前述的相關研究，還有多項重要研究為瓣膜病合并冠心病的處理提供了證據支持。ACTIVATION研究雖然因為入組緩慢而提前終止，但其結果提示對于TAVI患者，常規PCI策略相比保守治療在復合終點方面未能達到非劣效性標準，且PCI組出血風險更高。這提醒我們在選擇PCI治療時需要更加謹慎地權衡獲益與風險。

筆者心得 在實際工作中，我們發現患者對于"要不要同時處理冠心病"這個問題經常很糾結。關鍵是要讓患者理解，決策的核心不是病變的存在與否，而是這個病變對其預后的實際影響。對于功能學評估陰性的中度狹窄，通常建議先處理主要問題（瓣膜病），后續密切隨訪冠脈情況。

臨床實踐中還會遇到一些特殊情況需要個體化處理。急性冠脈綜合征合并瓣膜病的患者，治療決策應該根據最新的急性冠脈綜合征指南進行。在非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中，確定肌鈣蛋白升高的主要原因特別具有挑戰性，因為失代償性瓣膜病也常常伴有肌鈣蛋白升高。

對于存在缺血性室性繼發性二尖瓣反流的患者，外科冠脈血運重建已被證實與二尖瓣反流減輕和臨床預后改善相關。觀察性研究顯示，約三分之一的患者在PCI后可能出現二尖瓣反流改善，因此可以考慮在二尖瓣介入治療前先行PCI。

對于同時存在中度主動脈狹窄和需要CABG的患者，指南建議應考慮同期主動脈瓣置換術。雖然這類患者的證據相對有限，但臨床實踐中這種策略往往能夠避免患者未來因主動脈狹窄進展而需要的再次手術。

總結

2025年ESC指南為瓣膜病合并冠心病的診斷和處理提供了清晰的路徑。核心要點包括：基于冠心病發病風險選擇CCTA（I類推薦，LOE B）或侵入性造影（I類推薦，LOE C），TAVI患者中對≥90%狹窄行PCI治療（IIa類推薦，LOE B），外科瓣膜手術患者同期處理≥70%冠脈狹窄（I類推薦，LOE C）。臨床實踐中，個體化評估和心臟團隊協作至關重要，既要避免過度治療，也要確保患者獲得最大臨床獲益。隨著循證醫學證據的不斷積累，這一領域的治療策略將持續優化和完善。