一文全解析--P波的心電圖特征與臨床意義

一、P波的概述與正常特征

1. 定義與形成

P波是心電圖上第一個(gè)波形，代表左右心房的除極過程。右心房除極早于左心房，兩者疊加形成P波。

- 右心房：P波前1/3

- 左心房：P波后1/3

- V1導(dǎo)聯(lián)：右心房除極表現(xiàn)為初始正向波，左心房除極表現(xiàn)為終末負(fù)向波，形成正負(fù)雙相P波。

2. 正常范圍

- 時(shí)限：<0.12秒（3個(gè)小格）。

- 振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.15mV。

- 形態(tài)：II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置；V1導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙相，正負(fù)振幅相近。

3. 電軸

正常P波電軸范圍為0°~+75°，通常I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，反映竇房結(jié)起搏的生理性傳導(dǎo)。

二、P波異常的臨床意義

1. 右心房擴(kuò)大（肺型P波）

- 心電圖特征：

- II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波高尖（≥0.25mV），V1導(dǎo)聯(lián)初始正向波振幅≥0.15mV。

- P波電軸右偏（≥70°），常見于肺心病、先天性心臟病或肺動(dòng)脈高壓。

- 機(jī)制：右心房壓力增高或交感興奮導(dǎo)致除極向量增強(qiáng)，常伴橫膈低位或肺過度膨脹。

2. 左心房擴(kuò)大（二尖瓣型P波）/異常

- 心電圖特征：

- II導(dǎo)聯(lián)P波增寬（≥0.12秒）、雙峰（峰間距>40ms），V1導(dǎo)聯(lián)終末負(fù)向波加深（>0.1mV）且時(shí)限延長(zhǎng)（>40ms）。

- P波時(shí)限>0.12秒，可能是預(yù)測(cè)左心房擴(kuò)大的最準(zhǔn)確指標(biāo)。孤立P波時(shí)限>0.11秒，而無其他左心房異常的形態(tài)學(xué)特征，提示存在左心房傳導(dǎo)延遲/房間阻滯。

- V1導(dǎo)聯(lián)P波終末負(fù)向時(shí)限與深度乘積大于4ms·mv，強(qiáng)烈提示左心房擴(kuò)大。需注意與漏斗胸、嚴(yán)重的右心房擴(kuò)大（V1導(dǎo)聯(lián)終末負(fù)向明顯）及V1導(dǎo)聯(lián)位置放置過高鑒別。

- 臨床關(guān)聯(lián)：常見于二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病或左心室肥厚。

3. 雙心房增大

- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)符合右心房和左心房擴(kuò)大的特征，如II導(dǎo)聯(lián)P波振幅≥0.25mV且時(shí)限≥120ms，V1導(dǎo)聯(lián)初始正向波≥0.15mV且終末負(fù)向波≥0.1mV。

- 需注意與嚴(yán)重右心房擴(kuò)大引起的假性雙房肥大鑒別。嚴(yán)重的右心房擴(kuò)大可見V1導(dǎo)聯(lián)終末負(fù)向明顯，下壁導(dǎo)聯(lián)高尖P波，但下壁導(dǎo)聯(lián)P波時(shí)限正常，心電圖可見右心室肥厚的證據(jù)。

- 病因：多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或擴(kuò)張型心肌病。

4. 其他異常

- 逆行P波：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，提示房室交界區(qū)起源節(jié)律（PR間期<0.12秒）。

- 多源房性心律：≥3種P波形態(tài)，提示心房多灶性激動(dòng)。

- 房間阻滯（IAB）/貝葉斯綜合征：P波時(shí)限≥0.12秒，與心房傳導(dǎo)延遲相關(guān)，增加房顫和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

三、特殊導(dǎo)聯(lián)與檢測(cè)技術(shù)：Lewis導(dǎo)聯(lián)

1. 電極放置：

- 胸骨柄（RA）、胸骨右緣第5肋間（LA）、右季肋區(qū)（LL）組合，放大P波信號(hào)。

2. 臨床應(yīng)用：

- 清晰顯示房撲/房顫波，識(shí)別寬QRS心動(dòng)過速中的房室分離。

- 提高房性心律失常的診斷準(zhǔn)確性，可通過Lewis導(dǎo)聯(lián)發(fā)現(xiàn)隱匿性P波。

四、鑒別診斷與注意事項(xiàng)

1. 假性肺型P波：高血壓或左心衰時(shí)P波振幅增高，但V1導(dǎo)聯(lián)終末負(fù)向波深窄，且伴左心室肥厚征象。

高血壓心臟病患者肢體導(dǎo)聯(lián)高大P波形成的“假性肺型P波”

A、B圖：無心力衰竭的高血壓患者心電圖

C、D圖：早期或可疑左心功能不全的高血壓患者的心電圖

2. 交感型P波：心率增快時(shí)P波短暫高尖，靜息時(shí)正常，無右心房擴(kuò)大證據(jù)。

3. 低鉀血癥：P波高尖但基底寬，伴U波增高和ST段壓低。

4. 貝葉斯綜合征：P波時(shí)限延長(zhǎng)>0.12秒，下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）P波雙相。與高風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動(dòng)發(fā)生相關(guān)，或提示心房纖維化/心房心肌病。

總結(jié)

P波是評(píng)估心房電活動(dòng)的核心指標(biāo)，其形態(tài)、時(shí)限和振幅的異常可提示心房擴(kuò)大、傳導(dǎo)阻滯或全身性疾病（如電解質(zhì)紊亂）。結(jié)合多導(dǎo)聯(lián)分析和特殊技術(shù)（如Lewis導(dǎo)聯(lián)），可提高診斷準(zhǔn)確性。對(duì)于異常P波，需結(jié)合臨床背景和進(jìn)一步檢查（如超聲心動(dòng)圖）明確病因。