左上腹痛，多項檢查排除消化道病變，主任：建議從這個方向著手……

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撰文| 倔小囡

老年人腹痛，既往有腰部手術史，多項檢查排除消化道病變，主任建議轉換診療思路，從既往史著手，果然找出真正病因。

病歷描述

患者老年女性，年齡88歲，主因“左上腹痛、后背痛3天”入院。患者于3天前無明顯誘因出現腹痛，以左上腹部為主，呈陣發性絞痛和脹痛，每次持續性時間不等，同時伴后背部、腰部放射痛，無會陰部放射痛，伴納差、乏力；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，嘔吐次數及量不詳，不含咖啡色樣物質及鮮血；無頭暈、頭痛、心悸、胸痛、喘憋等不適癥狀，二便正常。

▎既往史：

既往“胸腰椎壓縮性骨折”病史2次，分別于1年前、1個多月前，均于外科行腰椎、腰椎骨水泥填充手術。“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”病史數年余。否認高血壓、糖尿病及腦血管病史。無外傷史。

▎查體：

T：36.2℃，P：82次/分，R：20次/分，Bp：148/106mmHg；神志清，精神可，營養中等，腹部平坦，左上腹部壓痛，麥氏點無壓痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腹水征（-），腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。心肺、神經系統查體均為陰性。

▎入院后相關輔助檢查：

CA19-9：116.7μ/ml。CA-125：112.6μ/ml。血常規、生化肝功腎功心肌酶電解質、血淀粉酶、降鈣素原、血凝未見明顯異常。

胸椎平掃磁共振：胸8、10、12椎體陳舊性壓縮性骨折，胸7、8椎體骨髓水腫。

胸部平掃：1、雙側支氣管炎、雙肺氣腫；2、右肺中葉不張；3、左肺上葉斑片影；4、胸10及胸12椎體內高密度影，請結合臨床。

盆腔強化+胸部強化+上腹部強化+上腹部平掃+盆腔平掃：1、雙側支氣管炎，雙肺氣腫；雙肺多發纖維鈣化灶。2、右肺中葉不張。3、雙肺多發結節灶，建議隨診。4、多發胸椎椎體內高密度影，請結合臨床。5、心包積液；雙側少量胸腔積液。6、雙腎囊腫。

病例分析

患者高齡，主因左上腹痛、后背痛3天入院。入院查腫瘤標記物CA19-9、CA125高，不排除存在消化道腫瘤，胰腺占位可能性大。

但全腹CT強化未提示胰腺占位，診斷一時陷入僵局。科室討論病例過程中，主任建議轉換診療思路，試著從既往史著手。既往多次胸椎、腰椎手術病史，會不會與骨科疾病有關，經查閱資料，果然找出真正病因。

▎病情轉歸：

入院后予注射用奧美拉唑40mg qd輸液抑酸護胃、葡萄糖酸鈣注射液2g qd輸液補鈣及酮咯酸氨丁三醇注射液30mg臨時肌注、洛索洛芬鈉貼劑外用貼敷止痛治療。

經對癥治療后7天，患者腹痛、后背痛癥狀消失，好轉出院。出院后半月復查CA19-9、CA125指標正常。

▎脊柱源性腹痛（APSO）

APSO是指因椎骨或脊髓神經病變引起的腹痛，約占急診就診病因的5.76% [1] 。 主要表現為腹部壓痛和神經系統功能異常，少數患者存在痛覺過敏的現象 [2] 。

腹痛是臨床中最常見的癥狀之一，多數由腹部臟器疾病引起，然而許多腹痛在臨床過程中無腹部臟器病變的表現，在診治過程中反復診治，并且治療效果不佳。

當患者不能用腹部臟器病變來解釋時，首先要考慮到脊柱源性腹痛的可能。腹部感覺由T5、6～L1、2脊髓的髓節支配，髓節支配的范圍受到刺激時就可引起腹痛[3]。后期隨訪患者，未再出現壓縮性骨折，更無腹痛癥狀出現。

參考文獻：

[1] Cervellin G,Mora R,Ticinesi A,et al. Epidemiology and outcomes of acute abdominal pain in a large urban emergency department:retrospective analysis of 5340cases[J]. Ann Transl Med,2016,4(19):362.

[2]Ortega-SantiagoR,Maestre-LergaM,Fernández-de-LasPe?as C,et al. Widespread pressure pain sensitivity and referred pain from trigger points in patients with upper thoracic spine pain[J]. Pain Med,2019,20(7):1379-1386.

[3] 池肇春,陳明.腹痛的鑒別診斷與治療[M].北京:中國醫藥科技出版社,2010:10-11.

責任編輯：葉子

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