房顫的臨床評估：癥狀與體征

房顫患者的臨床評估是制定科學治療方案的基石，這個過程遠比簡單的心電圖診斷復雜得多。

根據2025年中國房顫管理指南，房顫患者在確診后需進行系列臨床評估，包括癥狀、體征、實驗室檢測、影像學檢查，并應在治療過程中進行動態評估，為后續的抗凝、節律控制和危險因素管理奠定基礎。篇幅有限，今天我們主要講解癥狀體征。

病史采集與癥狀評估 房顫癥狀的病理生理基礎

房顫患者出現癥狀的根本原因包括心室率過快、心律不齊、心功能（舒張功能和/或收縮功能）變化、合并心室停搏、腦梗死、外周血管栓塞等多個方面。理解這些機制有助于我們更好地識別和評估患者癥狀。

典型心血管癥狀

最常見的癥狀包括心悸、乏力、胸悶、運動耐量下降、活動后氣促，這些癥狀往往提示患者心室率過快或心功能已下降。心悸是房顫最典型的癥狀，患者常描述為"心跳亂了"、"心臟跳得很快很亂"。值得注意的是，合并嚴重器質性心臟病時，如心臟瓣膜損害、陳舊性心肌梗死、肥厚型心肌病、擴張型心肌病等，對心功能的影響更為明顯，常是誘發和加重臨床癥狀的主要原因。

器質性心臟病發生房顫的癥狀通常較重，當心室率較快時可誘發心絞痛，二尖瓣狹窄者甚至可誘發急性肺水腫。房顫合并心衰是引起心臟性死亡和全因死亡的重要危險因素，這類患者的癥狀評估需要特別重視。

筆者提示 在臨床實踐中發現，許多患者對"心悸"的描述差異很大。我的經驗是，讓患者用手拍打胸部模擬心跳節律，往往比口頭描述更準確。對于描述"心跳亂"的患者，要仔細詢問是否伴有頭暈、胸痛等癥狀，這有助于判斷血流動力學影響程度。

神經系統癥狀

房顫出現心室停搏可致腦供血不足而發生黑矇、暈厥。陣發性房顫反復發作和終止可致竇性靜止，是心室停搏的重要原因。當心室停搏≥3秒可引起黑矇或暈厥。持續性房顫伴心室停搏多在夜間發生，與迷走神經張力改變或使用抑制房室傳導的藥物有關；如清醒狀態出現多次3秒以上的心室停搏，可能與房室傳導阻滯有關，可伴有較明顯的癥狀。

血栓栓塞癥狀

左心耳附壁血栓可引起動脈栓塞，其中腦栓塞最為常見，是致殘致死的重要原因。如出現頭暈、頭痛、語言及肢體活動障礙等神經系統癥狀時應高度懷疑腦栓塞。突發腹痛可能為腸系膜動脈栓塞，出現下肢疼痛、間歇性跛行則要考慮下肢動脈栓塞。

認知功能與生活質量影響

有證據顯示，房顫會導致癡呆，使患者認知功能下降。最近一項280萬人的系統回顧和薈萃分析顯示，房顫患者認知障礙風險增加高達39%。此外，房顫會顯著影響患者生活質量（QoL），可出現焦慮和抑郁情緒，女性更為多見。

癥狀評估工具

建議使用修改版歐洲心律協會（EHRA）癥狀評分以評估房顫患者癥狀的嚴重性。該評分系統將癥狀分為5個等級：

1. 1分（無癥狀）：不引起任何癥狀

2. 2a分（輕度）：有相關癥狀不影響日常活動

3. 2b分（中度）：有相關癥狀不影響日常活動，但患者受到癥狀困擾

4. 3分（重度）：相關癥狀影響日常活動

5. 4分（嚴重殘疾）：相關癥狀使日常活動中斷

值得強調的是，無癥狀性房顫也可導致腦卒中和死亡等嚴重后果，因此癥狀輕微或無癥狀不能成為放松治療的理由。

體格檢查要點

房顫患者的體征具有特征性，掌握這些體征對診斷和治療監測都很重要。

典型體征

房顫患者的體征包括脈律不齊、脈搏短絀、頸靜脈搏動不規則、第一心音強弱不等、節律絕對不規整等。這些體征反映了心房失去有效收縮功能后，心室充盈的不規律性。

治療過程中的體征變化

使用抗心律失常藥物（AAD）治療過程中，心室律突然規整應考慮以下情況：

1. 恢復竇性心律

2. 演變為房性心動過速或心房撲動呈2∶1或4∶1下傳

3. 發生完全性房室傳導阻滯或非陣發性交界性心動過速

4. 如果使用了洋地黃類藥物，應考慮洋地黃中毒

筆者提示 臨床中我們發現，脈搏短絀的程度往往與房顫的心室率快慢有關。心室率越快，脈搏短絀越明顯。對于懷疑房顫的患者，建議同時聽診心尖區和觸診橈動脈脈搏，持續觀察至少30秒。有時患者心電圖顯示竇性心律，但仍有輕微脈律不齊，要警惕頻發房早或短陣房顫的可能。

房顫的臨床評估是一個系統工程，需要通過詳細的病史采集、體格檢查和針對性的實驗室檢查，全面了解患者的病理生理狀態。癥狀評估不僅要關注典型的心血管癥狀，還要重視神經系統癥狀和生活質量的影響。體格檢查要掌握房顫的特征性體征，并注意治療過程中的變化。