有沒有保險，以后看病用的藥都不一樣！

還記得7月份，和大家聊過的醫保局要增設商保創新藥目錄的事情，當時就說這是對廣大投保人的重大利好。——

沒想到推進速度這么快！

8月12日，醫保局就發布了

《關于公示通過2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商保創新藥目錄調整初步形式審查的藥品及相關信息的公告》。

我們期待已久的"商保創新藥目錄"，終于揭開了神秘面紗，121種創新藥通過初審。

這意味著我們未來在公立醫院使用創新自費藥治療，可能不再那么困難。

今天就給大家詳細講清楚這個"商保創新藥目錄"到底是什么？

為何設商保創新藥目錄？

這兩年有關醫藥方面，有個很重要的改變，就是DRG改革。

它本質是為了控制醫保費用增長，確保醫保基金可持續運行。

但是由于患者自費部分納入醫院考核，所以在治療時，醫生更傾向開具便宜的藥品。

另外加上醫藥集采的緣故，致使很多藥效好的創新藥，原研藥難以進入醫院。

所以在醫保系統下，即便我們想要自費，使用藥效更好的原研藥，創新藥等等，醫院也無藥可開。

這讓百萬醫療險也很尷尬，明明包含院外藥責任，但由于患者根本開不出藥，發揮不了真正的價值。

在之前那段時間，很多朋友都擔心自己買的百萬醫療險沒用了。

后續針對此現象，優秀的百萬醫療險也開始發力，放開院外藥械的責任，且不限清單。

但通過醫療險報銷外購藥，有個前提條件，就是必須提供外購處方。

實際上，出于多方面考慮，醫生開具外購處方時會格外慎重，真正用到藥還是有一定難度存在的。

基于這種情況，網絡上用藥自由的討論也多了起來。

醫保局呢，也早就關注到了民眾的訴求。

在今年以來的會議中，屢次談到了有關藥品目錄的改革，從丙類目錄，再到7月初，提出增設商業保險藥品目錄。

這個目錄，不僅能解決自費藥的問題，還能讓商業保險的價值，得到更大的體現。

什么是商保創新藥？

為了照顧很多對醫保不了解的朋友，我必須和大家解釋一下，一些基礎的信息。

有關藥品，醫保之前會劃分三個目錄——甲、乙、丙。

其中甲類藥100%納入醫保，醫保報銷比例很高，幾乎不用患者自費；

乙類有70%-90%納入了醫保，醫保可以報銷其中的一大部分費用，剩下的患者自付。

而所謂的「丙類藥」，就是除甲、乙類以外，不能用于醫保報銷的藥物的民間俗稱。

據統計能報銷的甲乙兩類藥，是合計3100種左右。

丙類藥高達15萬種以上，占據了藥品種類的98%以上。

這么算，醫保能報銷的藥品種類，真就是零頭。

而丙類藥創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著，毫無疑問是好藥。

相對應價格也比較貴。

以往在醫保沒控費前，去醫院治療，還是能開出一些丙類藥的。

但后續，在DRG改革影響下，很多丙類藥就很難被開出。

為了緩解大眾用藥難的局面，同時不破壞醫保只保基本的定位，官方就單獨開了一個商保創藥品目錄。

囊括了醫保開不出來的原研藥、進口藥等昂貴藥物。

所以，我們可以把商保創新藥，理解為“丙類藥”。

目前，通過初審的目錄來看，商保創新藥品一共有121種。

主要是圍繞腫瘤、免疫、罕見病這三個領域。

對于大多數重病患者，也基本是因為以上這些情況而導致開不出藥，影響治療效果。

其中最值得關注的，是我們之前和大家科普過的，一針百萬的天價藥CAR-T抗癌藥，上市7款，有5款都被納入了創新藥初審目錄。

還包括一些完全跟醫保談判桌無緣的治療罕見病和免疫疾病的藥物。

比如戈謝病的治療藥物，同類進口藥每年治療費用超百萬元；

用于治療血友病的注射液，單瓶價格超9萬元。

慢性病和神經疾病領域的創新藥也有涵蓋，包括阿爾茨海默病的新藥、新一代降糖藥等。

就不深入介紹了，若非醫學專業，大家可能也看不懂。

只需要知道，這些藥品大多價格比較貴，但療效比較好。

即便藥開出來，對于普通人我們也用不起。

而現在患者都有機會用上，還能通過商業保險報銷。

當然，進入初審目錄清單，并不意味著這些藥，就一定能進入最終目錄，后續還要專家進行評審、價格協商等。

其次，目錄內的藥品也不是100%報銷。

具體能報多少，要看保險產品的設計，大家可以關注一下自己投保產品的報銷規則。

但至少讓我們看到未來可以用上好藥的希望，同時也能看出未來商業醫療險產品的重要性。

另外官方還表示，會對商保創新藥目錄上的藥品，給予“三除外”支持。

不納入基本醫保的自費率指標，不計入基本醫保的自費指標和集采中選可替代品種檢測的范圍。

說人話就是，這個目錄里的創新藥，不受DRG控費的影響，也不會因為價格貴而被集采的藥品替代。

但是需要注意，這些好藥，是不可以用醫保基金結算的，只能通過商業保險來支付。

具體措施就是讓醫保和商保協同結算。

以前醫療險報銷從準備材料到保司審核最后賠付一系列流程下來，少則三五天，多則十天半月的。

但以后醫保和商保共享數據以后，可以實現一鍵式結算。

不用準備材料和墊錢，省時省力又便捷。

有點類似于高端醫療險的直付。

查了一下，北京已經有試點開始執行，體驗到了報銷的便捷。

預計未來幾年會在全國范圍內逐步推廣。

商業醫療險的價值再次被印證！

此次商保創新藥目錄的設立，它不僅解決了高價創新藥的普及問題，也為商業醫療險的發展開辟了新的空間。

這意味著我們未來能夠以更低的成本，享受到更好的醫療服務和更先進的藥物治療。

同時也意味著醫療分級時代來臨，“醫保目錄”與“商保創新藥目錄”做到雙軌并行。

即醫保保基本，商保保好藥。

后續醫保變成基礎保障，而好的就醫資源、好的藥品資源，都會優先給到有商業保險的人。

你只有醫保，就在醫保目錄內，按照DRG/DIP的指標來給你開藥，生病就用便宜的集采藥。

你有商業保險，那么就可以拓展到商保創新藥目錄，進口藥、原研藥、創新藥，你就可以用上。

所以我們經常和大家說，看病僅靠醫保，是遠遠不夠的。

普惠、服務與價格，三者是不可能同時存在的。

遇到一些小病，花費大幾千的，醫保報銷一半，余下的自費，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

而現在商業醫療險圍繞公立醫院體系搭建，極大幫助到重病患者，節省高額的治療費用。

同時它的保費本身也不貴，普通人可以負擔得起。

總之現在隨著商保創新藥目錄開設，商業醫療險的作用和價值又得到進一步放大。

所以，還沒配置百萬醫療的朋友，盡量還是安排上。

好了，今天的文章就到這里了！

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