這兩類人，低密度脂蛋白應降到1.0以下！ESC血脂管理指南重磅更新

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在近日召開的歐洲心臟病學大會以及世界心臟病學大會上，歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲動脈粥樣硬化學會（EAS）公布了2019年血脂管理指南的重點更新。這份更新中納入了2019年到2025年以來的多項臨床證據，對心血管疾病的風險評估，預防等方面，做出了全面的更新。

今天的這篇文章，重點來和大家聊一下在此次更新的指南中，心血管風險評估以及低密度脂蛋白膽固醇合理控制的問題。

此次發布的血脂指南更新中，對于心血管疾病風險評估以及風險分級也進行了更新。在評估工具方面，有原來的Score評分模型，更新為了Score2和SCORE2-OP評分模型，分別用于70歲以下成年人和70歲及以上成年人的10年致死性和非致死性心血管疾病的風險，這個工具結合年齡、性別，收縮壓水平，是否吸煙、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等因素，還結合了不同地域間的心血管疾病風險分級，能夠給出更全面的風險評分。

當然需要指出的是，此次更新的新指南中，風險評估工具得出的評分，只是其中的一小部分，對于心血管疾病的風險分層，指南更新給出了更細化的闡述，指南中將心血管疾病風險分為低危，中危，高危和極高危四類。

通過臨床確診或影像學證明明確有心血管疾病問題的人群，包括急性心絞痛或不穩定心絞痛，慢性冠脈綜合征，進行過冠狀動脈重建術（支架、搭橋等），中風或短暫性腦缺血發作，以及外周動脈疾病的人群，無需進行風險評估評分，都屬于極高危風險。

已有并發癥的糖尿病患者，或至少有3個心血管主要風險因素，1型糖尿病患者20年以上的，腎功能重度不全（腎小球濾過率＜30）的人群，也都屬于極高危風險。

通過評分工具計算出致命或非致命心血管疾病10年風險超過20%的人群；有家族性高膽固醇血癥合并心血管疾病或另一個主要風險因素的人群，也屬于極高危風險。

由此我們可以看出，以前的關于已有心血管疾病才屬于極高危的概念應該更新了，即使是沒有心血管疾病，但有多個合并的危險因素，或有腎臟的高風險因素，以及通過評分工具10年心血管疾病風險高于20%的人群，也都屬于極高危風險。

對于這部分人群，在做好相關其他風險因素控制的同時，積極嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇是非常必要的，指南指出，低密度脂蛋白膽固醇的控制目標應該在1.4mmol/L以下，并在基線基礎上降低超過50%。

對于高危風險人群，指南指出，有一項顯著升高的單一風險因素，特別是總膽固醇超過8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇超過4.9mmol/L，或血壓超過180/110mmHg的情況，都可以評估為高危風險。

有家族性高膽固醇血癥但無其他主要危險因素的人群，無并發癥的糖尿病人群，中度腎功能不全的人群，10年心血管風險評估超過10%不到20%的人群，同樣也屬于高危風險人群。

對于這部分人群，也應該在控制各項其他風險因素的前提下，對低密度脂蛋白膽固醇進行積極控制，控制目標應該至少低于1.8mmol/L。

值得注意的是，在此次更新的指南中，并非只是給出了死板的心血管風險評估標準，同時還指出了其他風險因素，可能存在的影響。指南指出，在考慮心血管疾病風險評估時，還應該考慮早發性心血管疾病家族史，肥胖，社會因素影響，久坐不動，睡眠呼吸暫停綜合征，過早絕經等多重因素的影響，同時還單獨列出了兩個重要的生物學標志，高敏感C反應蛋白水平超過2mg/dL，脂蛋白a超過>50 mg/dL （>105 nmol/L），也是心血管疾病評估的重要危險因素，也應該在上述常規風險評估之外評估風險。

此外，在此次更新的指南中，雖然在風險分層中分了4層，但也提出了極端風險人群的概念，對于這部分人，也給出了更嚴格的血脂控制目標。

極端風險人群主要包括以下兩類人群——

1.使用最大耐受劑量的他汀治療，仍然復發心腦血管事件的人群，如一年內再次發生心梗、缺血性腦卒中等的人群。

2.已有心血管疾病同時合并多血管疾病的的人群，例如同時已有冠心病合并外周動脈疾病，合并頸動脈狹窄等問題的患者。

對于這兩類人群，其心血管疾病風險被定義為“極端風險”，指南建議將低密度脂蛋白膽固醇水平降到1.0mmol/L以下，而且部分患者甚至應該考慮進一步降低。

對于這個更低的低密度脂蛋白控制要求，是在新指南推薦進行更靈活風險評估基礎上而來的，而進一步降低的低密度脂蛋白膽固醇風險，能夠進一步減輕血管的慢性炎癥反應，抵消脂蛋白a升高（目前還沒有專門的針對性藥物）帶來的額外心血管風險。

如何實現這樣嚴格的血脂控制目標呢？當然應該在做好健康生活方式干預的基礎上，合理地使用藥物進行干預。為大家總結了指南給出的降脂用藥的常規降脂強度情況，希望能夠對大家的合理藥物選用能夠有所幫助。

• 中等強度他汀，低密度脂蛋白降低30%左右
• 高強度他汀，低密度脂蛋白下降約50%
• 依折麥布，低密度脂蛋白下降約20%
• 貝派地酸，低密度脂蛋白下降約23%
• 依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降38%
• 高強度他汀+依折麥布，低密度脂蛋白下降60%
• 高強度他汀+貝派地酸，低密度脂蛋白下降58%
• 高強度他汀+依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降68%
• PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降60%
• PCSK9抑制劑+依折麥布，低密度脂蛋白膽固醇下降70%
• PCSK9抑制劑+依折麥布+貝派地酸，低密度脂蛋白下降約75%
• 高強度他汀+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降約75%
• 高強度他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降80%
• 高強度他汀+依折麥布+貝派地酸+PCSK9抑制劑，低密度脂蛋白下降86%

雖然指南給出了這么多的藥物組合，但需要注意的是，不同個體對于藥物的敏感性也不一樣，有的朋友使用中低強度的他汀+依折麥布，就能把血脂降到這個水平，但有些朋友選擇高強度他汀+PCSK9抑制劑，也不一定能把血脂控制到目標范圍，因此，還是應該結合具體風險評估情況，血脂控制目標，以及對藥物的敏感性，合理選擇耐受安全性良好的降脂藥物。

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參考文獻：

2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Developed by the task force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS),European Heart Journal, 2025;, ehaf190.