高度房室阻滯的心電圖診斷

“高度房室阻滯的心電圖表現為房室傳導比例為3:1或更高，導致極慢的心室率，與三度房室阻滯不同的是P波和QRS波群之間仍有一定的關系，本文系統梳理高度房室阻滯的心電圖診斷。”

高度房室傳導阻滯概述

高度房室傳導阻滯(High-Grade AV Block, HG-AVB)定義：

· 是二度房室傳導阻滯的一種嚴重形式。

· 指連續 3個或更多 的竇性P波未能下傳至心室（即被阻滯）。

· 房室傳導比例通常 ≥ 3:1（例如 3:1, 4:1, 5:1 等）。

· 當絕大多數P波被阻滯，僅偶爾有P波能下傳時，稱為幾乎完全性房室傳導阻滯（接近三度AVB，但尚存極少數傳導）。

臨床意義：

1. 休息時： 患者可能無癥狀，也可能因心室率過慢（通常<45 bpm）出現乏力、頭暈等癥狀。

2. 運動時：癥狀常加重或顯現。因心率無法隨需求增加，導致：

· 心力衰竭 (HF)： 主要機制是房室不同步：

左室充盈時間縮短 → 左室順應性降低。

舒張期二尖瓣反流增加。

心搏出量 (Stroke Volume) 減少。

· 暈厥 (Syncope)： 由嚴重心動過緩導致腦灌注不足引起。

· 心源性猝死 (SCD)： 極慢的心室率或長間歇可能誘發致命性室性心律失常（如尖端扭轉型室速）或心臟停搏。

3. 及時發現至關重要： 因其潛在嚴重后果，早期識別和干預（通常是起搏器植入）是治療關鍵。

高度房室阻滯的心電圖診斷標準與特征

1. 心房率 (P波頻率)：

通常 ≤ 135 bpm，為區別于生理性干擾（常在快速房率時發生）的重要點。

2.連續P波未下傳：

連續3個或更多的竇性P波未能下傳心室（無后繼QRS波群）。這是診斷HG-AVB的最直接、最可靠的依據。

房室傳導比例： 通常 ≥ 3:1 (例如 3:1, 4:1, 5:1 等)。

3. PR間期：

下傳的P波（即其后有QRS波）中，其PR間期通常是固定的（PR間期可延長）。這是HG-AVB與三度(完全性)AVB的關鍵鑒別點之一：三度AVB中沒有任何P波能下傳，故不存在可測量的、與QRS相關的PR間期。

4. 心室率 (QRS頻率)：

由于高比例的房室傳導阻滯（≥3:1），心室率顯著減慢。

通常 < 45 bpm。

5. 逸搏心律：

常伴發交界性逸搏 (Junctional Escape) 或室性逸搏 (Ventricular Escape)。當竇性沖動連續阻滯時，次級起搏點（房室結下部或心室）激動心室，防止心臟停搏。

逸搏QRS波形態：交界性逸搏通常窄（類似正常QRS），室性逸搏寬大畸形。

6. 房室分離：

心房（由竇房結控制）和心室（由竇房結下傳或逸搏心律控制）的激動是分離的，各自獨立。

不完全性房室分離：仍有竇性P波能下傳奪獲心室（形成與逸搏不同的QRS波），為不完全性房室分離。這與三度AVB的完全性房室分離不同（無任何奪獲）。

與干擾性房室分離的鑒別：

關鍵指標：逸搏周期 (逸搏點自身固有周長)。

如果逸搏周期 ≥ 2倍的P波周期 ，強烈提示存在阻滯性房室分離（即HG-AVB或三度AVB），而非生理性干擾。

7. RR間期：

通常不規則，原因包括：

逸搏心律的存在： 逸搏心律的RR間期與竇性下傳的RR間期不同。

隱匿性傳導： 部分未完全穿透房室結的沖動影響后續沖動的傳導，導致傳導比例意外變化。

意外傳導現象： 如裂隙現象、魏登斯基現象、超常傳導等，可導致偶爾的P波意外下傳，打亂規律。

規則RR間期的特殊情況： 僅當房室傳導比例絕對恒定（如固定4:1）且無逸搏心律出現時，RR間期才是規則的（但這種情況相對少見）。

高度房室阻滯與三度房室阻滯鑒別診斷一覽表

本文涵蓋高度房室阻滯的定義、臨床意義、病理生理機制以及心電圖診斷標準和特征。