心課堂 | 心血管檢查（2）：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖

概述

心電圖的奇妙之處，在于它通過簡(jiǎn)單的電極排布，能夠?qū)⑿呐K內(nèi)復(fù)雜的電生理活動(dòng)轉(zhuǎn)化為可視化的波形。標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖通過四肢和胸壁的電極，從12個(gè)不同角度記錄心臟電活動(dòng)，為多種心臟疾病的診斷提供了關(guān)鍵依據(jù)。

心電圖的基本組成 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖由以下導(dǎo)聯(lián)組成：

• 六個(gè)額面導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III和增強(qiáng)肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF

• 六個(gè)心前導(dǎo)聯(lián)：包括V1、V2、V3、V4、V5和V6，提供水平面的心臟電活動(dòng)信息

這12個(gè)導(dǎo)聯(lián)從不同角度和平面記錄心臟電活動(dòng)，為臨床醫(yī)師提供全面的心臟電活動(dòng)信息。

心電圖波形及其臨床意義

P波

• 代表心房除極（去極化）

• 除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常P波在大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)中呈直立狀態(tài)

• 在II導(dǎo)聯(lián)和V1導(dǎo)聯(lián)可呈雙相，分別代表右心房和左心房的電活動(dòng)

• 右心房增大時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波>2mm（肺型P波）

• 左心房增大時(shí)，II導(dǎo)聯(lián)P波增寬并呈雙峰狀（二尖瓣P(guān)波）

• 正常P波電軸在0°～75°

PR間期

• 從心房開始除極到心室開始除極的時(shí)間間隔

• 正常值為0.10～0.20秒

• PR間期延長表示一度房室傳導(dǎo)阻滯

QRS綜合波

• 代表心室除極

• 正常QRS間期為0.07～0.10秒

• QRS間期≥0.12秒提示束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

• 正常QRS電軸為90°～?30°

• 電軸偏移可提示心臟傳導(dǎo)異常或結(jié)構(gòu)改變

小提示：解讀QRS波形時(shí)，不僅要關(guān)注時(shí)間間隔和振幅，還應(yīng)注意Q波的形態(tài)和分布。病理性Q波（持續(xù)時(shí)間>0.04秒，深度>R波的25%）特別是在V1-3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)時(shí)，常提示心肌梗死，但需與生理性Q波（常見于I、aVL、V5-6導(dǎo)聯(lián)）相鑒別。

QT間期

• 從心室除極開始到心室復(fù)極結(jié)束的時(shí)間間隔

• 需按心率校正（QTc）

• 正常QTc：男性350-450毫秒，女性360-460毫秒

• QTc延長與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)

ST段

• 代表心室肌完全除極的時(shí)期

• 正常情況下與基線平齊或輕微偏移

• ST段抬高可見于早期復(fù)極、左心室肥厚、心肌缺血/梗死、心包炎等

• ST段壓低可見于低鉀血癥、地高辛影響、心內(nèi)膜下心肌缺血等

T波

• 反映心室復(fù)極

• 通常與QRS方向一致，方向相反可能提示心肌梗死

• T波形態(tài)改變可見于電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀、低鈣、低鎂）和心肌缺血

U波

• 常見于低鉀血癥、低鎂血癥或心肌缺血

• 也可見于正常人群

右側(cè)心前導(dǎo)聯(lián)

• 用V1R～V6R表示，是左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的鏡像

• V4R對(duì)診斷右心室梗死最為敏感

后壁附加導(dǎo)聯(lián)

• 包括V7、V8、V9，分別位于左腋后線、左肩胛線和左脊柱旁線

• 有助于診斷真正的后壁心肌梗死

• 比體表導(dǎo)聯(lián)更接近左心房

• 適用于標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)P波不清晰的情況

• 有助于區(qū)分寬QRS心動(dòng)過速的起源

• 可用于心臟手術(shù)中監(jiān)測(cè)心肌缺血

信號(hào)平均心電圖

• 通過信號(hào)平均技術(shù)檢測(cè)QRS終末部的高頻、低振幅電位

• 可預(yù)測(cè)折返性室性心動(dòng)過速的風(fēng)險(xiǎn)

• 適用于評(píng)估心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)

連續(xù)ST段監(jiān)測(cè)

• 用于缺血和嚴(yán)重心律失常的早期發(fā)現(xiàn)

• 適用于急診室對(duì)惡化型心絞痛的監(jiān)測(cè)、經(jīng)皮介入術(shù)后評(píng)估和術(shù)中監(jiān)測(cè)

QT離散度

• 反映心肌復(fù)極的不均一性

• QT離散度增加(≥100ms)提示心肌電不均一性和心律失常風(fēng)險(xiǎn)

心率變異性分析

• 反映交感和副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的平衡

• 心率變異性下降預(yù)示心律失常和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加

• 可提供左心室功能障礙、心肌梗死后和心力衰竭的有用信息

Holter監(jiān)測(cè)

• 連續(xù)24-48小時(shí)的心電圖記錄

• 適用于評(píng)估間歇性心律失常和診斷高血壓

• 需患者記錄癥狀和活動(dòng)，以便與心電圖事件相關(guān)聯(lián)

事件記錄器

• 可佩戴達(dá)30天，適用于捕捉罕見的心律失常

• 可連續(xù)工作或由患者在癥狀發(fā)生時(shí)啟動(dòng)

• 數(shù)據(jù)可通過電話或衛(wèi)星傳輸給醫(yī)生閱讀

無線監(jiān)測(cè)設(shè)備

• 包括胸前佩戴的小型無線設(shè)備

• 可連續(xù)記錄長達(dá)2周的心律

• 部分設(shè)備可在癥狀發(fā)生時(shí)由患者手動(dòng)激活記錄

智能手表心電圖功能

• 部分消費(fèi)類智能手表具備記錄心電圖的功能

• 有實(shí)時(shí)檢測(cè)心律失常的潛力，臨床應(yīng)用價(jià)值正在研究中

心電圖作為一種無創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)的檢查手段，在心血管疾病的診斷和評(píng)估中扮演著不可替代的角色。掌握心電圖的基本原理和解讀技巧，熟悉各種特殊心電圖檢查的適應(yīng)癥和臨床意義，對(duì)于及時(shí)識(shí)別心血管疾病、指導(dǎo)臨床治療和評(píng)估預(yù)后具有重要價(jià)值。

作者：張臻

排版：LEO

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