含糖血液透析液：現(xiàn)代透析的優(yōu)選方案

在血液透析這個(gè)延續(xù)生命的治療過程中，一桶看似普通的透析液實(shí)則扮演著至關(guān)重要的角色。而其中是否含有葡萄糖這一成分，對(duì)患者的安全與舒適度有著深遠(yuǎn)影響。本文主要探討含糖血液透析液的科學(xué)特性、核心優(yōu)勢(shì)和潛在考量，并澄清常見的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。

透析液的核心作用與葡萄糖的角色

血液透析的核心原理是模擬腎臟功能，通過透析器內(nèi)的半透膜，利用彌散、對(duì)流等原理清除血液中的代謝廢物（如尿素、肌酐）和多余水分，同時(shí)補(bǔ)充必要的電解質(zhì)，糾正酸堿失衡。透析液就是實(shí)現(xiàn)這一物質(zhì)交換的關(guān)鍵介質(zhì)。

傳統(tǒng)上，透析液電解質(zhì)成分（如鈉、鉀、鈣、鎂、氯）和緩沖堿（醋酸、枸櫞酸或碳酸氫鹽）是核心。而葡萄糖，作為一種可自由通過透析膜的小分子物質(zhì)，其濃度設(shè)定（通常在5.5-11mmol/L）對(duì)透析過程中患者的血糖穩(wěn)態(tài)、滲透壓維持和整體耐受性具有重要的調(diào)節(jié)作用。

含糖血液透析液的顯著優(yōu)勢(shì)：基于證據(jù)的科學(xué)結(jié)論

1. 有效預(yù)防透析中低血糖

無糖透析液如同一個(gè)巨大的“血糖黑洞”。血液流經(jīng)透析器時(shí)，血糖會(huì)順濃度梯度迅速向透析液側(cè)擴(kuò)散丟失，一次4小時(shí)透析約丟失20-30克葡萄糖。對(duì)于本身血糖調(diào)節(jié)能力較弱的糖尿病患者，或空腹透析、使用胰島素/降糖藥的患者，這種丟失極易引發(fā)嚴(yán)重的、甚至無癥狀的低血糖。

含糖透析液（如5.5-11mmol/L）在透析膜兩側(cè)建立了血糖濃度梯度。雖然血液中的血糖仍會(huì)少量丟失，但透析液中的葡萄糖也會(huì)反向擴(kuò)散進(jìn)入血液，形成動(dòng)態(tài)平衡。目前常用含糖液濃度多為5.5mmol/L，更符合患者內(nèi)環(huán)境的生理需求（高濃度含糖液11mmol/L常用于極低血糖的患者），也顯著減少了血糖的凈丟失量，極大降低了透析中低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度。枸櫞酸含糖透析液對(duì)患者酸堿平衡和心血管穩(wěn)定性影響較小，可降低低血壓等心血管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

韓雨等的研究（納入232例MHD患者）發(fā)現(xiàn)，使用無糖透析液時(shí)，糖尿病組低血糖發(fā)生率高達(dá)20.6%，非糖尿病組為4.6%，且79.2%-83.3%為無癥狀低血糖，多發(fā)生于透析開始的2小時(shí)后。而改用5.5mmol/L含糖透析液后，糖尿病組低血糖發(fā)生率驟降至0.98%，非糖尿病組降至0%。這極大降低了透析中低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度，避免了低血糖帶來的心慌、冷汗、抽搐、昏迷甚至心腦血管意外，顯著減少醫(yī)護(hù)人員緊急處理負(fù)擔(dān)，提升患者透析安全性和體驗(yàn)。

2. 顯著降低透析中低血壓發(fā)生率：機(jī)制明確，效果顯著

低血壓是血液透析常見的并發(fā)癥，主因是超濾脫水過快導(dǎo)致血容量下降，以及血管收縮功能代償不足，而滲透壓在維持血管內(nèi)血容量中起關(guān)鍵作用。

葡萄糖是有效的滲透活性物質(zhì)，血管的主要晶體滲透壓由鈉離子承擔(dān)，但含糖透析液也提供了一定的滲透壓。在超濾脫水過程中，這部分額外的滲透壓有助于將組織間隙的水分“拉回”血管內(nèi)，更有效地維持血管內(nèi)容量，從而減輕血壓的下降幅度，提高患者對(duì)脫水速度的耐受性。

多項(xiàng)研究證實(shí)，使用含糖透析液可顯著降低透析中低血壓發(fā)生率（約20-40%）。如周凡力等人的研究顯示，含糖透析液組低血壓發(fā)生率明顯低于無糖透析液組，并直接減少了低血壓引起的惡心、嘔吐、抽搐、肌肉痙攣等癥狀，降低因頻繁處理低血壓而中斷超濾的風(fēng)險(xiǎn)，提高了患者舒適度和治療依從性。

3.為糖尿病患者提供更穩(wěn)定的血糖環(huán)境：減少“過山車”式波動(dòng)

無糖透析液導(dǎo)致的血糖快速下降，會(huì)觸發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量升糖激素（如胰高血糖素、腎上腺素）。當(dāng)透析結(jié)束，這些激素仍持續(xù)作用，加上透析后進(jìn)食，極易導(dǎo)致血糖出現(xiàn)“過山車”式的劇烈反彈升高（反跳性高血糖），造成血糖波動(dòng)巨大，難以控制，這種劇烈的血糖波動(dòng)本身就對(duì)血管內(nèi)皮有損傷。

而含糖透析液有效平滑了透析過程中的血糖曲線。透析中血糖下降更平緩，避免了升糖激素的劇烈釋放，透析后血糖反彈幅度顯著減小。這也有利于糖尿病患者更平穩(wěn)地控制血糖，減少血糖劇烈波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮等組織的損傷，降低長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)減輕了患者和醫(yī)護(hù)人員在透析期間頻繁監(jiān)測(cè)和調(diào)整降糖方案的負(fù)擔(dān)。張凌教授也強(qiáng)調(diào)：“糖尿病病人的血管經(jīng)不住反復(fù)靜脈推高糖這樣的折騰，除了加劇血糖的波動(dòng)，對(duì)患者的血管也有不小的影響。表1總結(jié)了含糖透析液在關(guān)鍵臨床問題上的優(yōu)勢(shì)：

認(rèn)知誤區(qū)澄清：含糖透析液與感染風(fēng)險(xiǎn)

目前對(duì)含糖透析液使用的認(rèn)知誤區(qū)，是認(rèn)為 “透析液里加了糖，就像培養(yǎng)皿加了營(yíng)養(yǎng)，肯定會(huì)更容易長(zhǎng)細(xì)菌、導(dǎo)致感染！實(shí)際上，這是對(duì)現(xiàn)代透析液制備、微生物控制原理和透析流程的誤解。科學(xué)證據(jù)和長(zhǎng)期實(shí)踐表明，規(guī)范使用的含糖透析液不會(huì)額外增加感染風(fēng)險(xiǎn)，原因如下:

現(xiàn)代透析液通常分為A液（酸性濃縮液，含電解質(zhì)、醋酸、枸櫞酸等，pH值通常極低）和B液（碳酸氫鹽濃縮液）。葡萄糖是添加在A液中的，A液具有極強(qiáng)的酸性（pH1-3），這個(gè)環(huán)境本身就能有效抑制絕大多數(shù)細(xì)菌、真菌的生長(zhǎng)繁殖。葡萄糖在這種高酸環(huán)境下，并不能成為微生物可利用的“培養(yǎng)基”。國(guó)內(nèi)外血液透析相關(guān)治療液體標(biāo)準(zhǔn)（如YY0598-2015, YY0793.3-2023）中，均明確提到“沒有任何文獻(xiàn)報(bào)道酸性濃縮物支持細(xì)菌生長(zhǎng)”。

其次透析時(shí)，濃縮的A液、B液需要按比例（通常約1:34）與經(jīng)過嚴(yán)格處理的透析用水混合，配制成最終使用的透析液。此時(shí)葡萄糖濃度已被稀釋到生理范圍（100-200 mg/dL）。這個(gè)濃度遠(yuǎn)低于細(xì)菌快速增殖通常所需的營(yíng)養(yǎng)濃度閾值，且隨用、隨配比、隨交換、隨排出，以500ml/min的透析液流速通過透析膜與血液進(jìn)行交換，繼之進(jìn)入單向流動(dòng)的排液管路中，沒有細(xì)菌“駐足培養(yǎng)”的機(jī)會(huì)。

此外，現(xiàn)代透析中心對(duì)透析用水和透析液有著極其嚴(yán)苛的微生物和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)（如我國(guó)要求透析液細(xì)菌<100 CFU/ml, 內(nèi)毒素<0.25 EU/ml）。這依賴于多重屏障，包括：水處理系統(tǒng)（反滲透裝置去除水中絕大部分離子、有機(jī)物和微生物）、濃縮液質(zhì)控（規(guī)范生產(chǎn)和質(zhì)檢）、管路消毒（透析機(jī)內(nèi)部管路在每次治療前后都進(jìn)行嚴(yán)格的化學(xué)（如次氯酸鈉、過氧乙酸）或熱消毒）、內(nèi)毒素濾器（特殊濾器截留微生物和內(nèi)毒素），集中供超純透析液裝置（多層級(jí)微生物過濾、無死腔消毒）、定期監(jiān)測(cè)（嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液的細(xì)菌計(jì)數(shù)和內(nèi)毒素水平）等措施。

長(zhǎng)期實(shí)踐證明，在廣泛應(yīng)用含糖透析液的發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐美日，使用率接近100%），以及國(guó)內(nèi)規(guī)范使用含糖透析液的透析中心（如中日友好醫(yī)院、北京孫河透析中心等其它采用集中超純供液系統(tǒng)的透析中心等），并沒有數(shù)據(jù)或研究報(bào)告顯示含糖透析液會(huì)導(dǎo)致透析相關(guān)感染（如菌血癥）發(fā)生率升高。感染風(fēng)險(xiǎn)主要與水處理系統(tǒng)效能、濃縮液質(zhì)量、管路消毒是否徹底、無菌操作是否規(guī)范到位等環(huán)節(jié)有關(guān)，與透析液是否含糖無直接因果關(guān)系。

含糖透析液：國(guó)際主流與國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

在歐美日等醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家，含糖已成為血液透析液的標(biāo)準(zhǔn)配置和絕對(duì)主流選擇。其核心驅(qū)動(dòng)力正是源于其顯著改善患者安全（降低低血糖、低血壓風(fēng)險(xiǎn)）和耐受性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。專業(yè)指南和共識(shí)（如KDIGO相關(guān)建議、各國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)指南）普遍推薦使用含糖透析液，尤其對(duì)于糖尿病、心血管疾病、老年等脆弱患者群體。張凌教授在美國(guó)DaVita透析中心參觀時(shí)，也發(fā)現(xiàn)他們所有的A液透析液都是含糖的。

而目前中國(guó)在這方面還有一定的差距。過去一段時(shí)間，國(guó)內(nèi)無糖透析液使用比例相對(duì)較高。一個(gè)重要原因是對(duì)成本的誤解。早期可能認(rèn)為無糖液更便宜。然而，在現(xiàn)代透析液集中生產(chǎn)和供應(yīng)體系中，在濃縮A液中添加適量葡萄糖，從整體治療成本看，使用含糖液顯著減少低血糖、低血壓事件及其處理成本（如藥物、中斷治療、額外監(jiān)測(cè)、甚至住院），反而更具臨床效益。

然而，含糖透析液在穩(wěn)定血糖、減少低血壓方面的核心優(yōu)勢(shì)，以及其安全性（無額外感染風(fēng)險(xiǎn)），在國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐和推廣中尚未得到足夠廣泛的認(rèn)知和重視。部分醫(yī)護(hù)人員和決策者可能仍停留在過去的觀念或?qū)Τ杀尽⒏腥敬嬖谡`解。

阻礙中國(guó)廣泛采用含糖透析液的主要原因是認(rèn)知更新滯后、規(guī)范推動(dòng)以及臨床習(xí)慣轉(zhuǎn)變、缺乏強(qiáng)有力的科學(xué)引導(dǎo)以及對(duì)費(fèi)用成本的顧慮，需要加強(qiáng)專業(yè)教育（面向醫(yī)護(hù)和管理者）、分享國(guó)際經(jīng)驗(yàn)、基于本土臨床研究數(shù)據(jù)，推動(dòng)臨床實(shí)踐指南的更新，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)采用這一更優(yōu)方案。

中日友好醫(yī)院在長(zhǎng)達(dá)40多年的血液透析臨床實(shí)踐中始終應(yīng)用含糖透析液，張凌醫(yī)生負(fù)責(zé)的中日醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體北京孫河透析中心，通過使用集中供超純透析液和含糖透析液8年的臨床實(shí)踐，使患者舒適感受和獲益非常明顯，現(xiàn)在更是用了枸櫞酸含糖透析液，對(duì)改善心血管并發(fā)癥也有獲益。

我們?cè)谕肝鲠t(yī)生群里也做了一個(gè)初步的調(diào)查，結(jié)果如下：共有來自64家透析中心的醫(yī)生接受了調(diào)查，其中選擇規(guī)律使用含糖透析液的占18.8%（12/64），使用無糖透析液的占59.4%（38/64）， 此外有21.9%（14/64）的透析中心通過單獨(dú)加糖包的方式，對(duì)容易出現(xiàn)低血糖（既往病史）的患者進(jìn)行含糖透析液的治療。他們反映不是所有患者都使用含糖透析液的原因，是因?yàn)槠綍r(shí)使用的A液不含糖，如果每次單獨(dú)加的話，技師的工作量太大。

透析室醫(yī)生可以做的事

含糖透析液本身沒有絕對(duì)的醫(yī)療禁忌癥，其帶來的穩(wěn)定性和安全性提升是普遍適用的，是絕大多數(shù)血液透析患者的更優(yōu)選擇。

當(dāng)然，在透析室的日常管理中，對(duì)于血糖控制極差（如嚴(yán)重高血糖危象）的患者，在透析起始階段可能需要個(gè)體化評(píng)估，考慮暫時(shí)使用更低糖濃度（甚至接近無糖）的透析液或加強(qiáng)透析中血糖監(jiān)測(cè)。但這并非否定含糖液的整體優(yōu)勢(shì)，而是極端情況下的精細(xì)化、短暫的處理策略，目標(biāo)仍是盡快恢復(fù)穩(wěn)定后使用標(biāo)準(zhǔn)含糖液。

透析液中的葡萄糖會(huì)少量被吸收，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良、熱量缺乏的透析患者正好是個(gè)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，對(duì)于需要嚴(yán)格控制總熱量攝入的嚴(yán)重肥胖患者，營(yíng)養(yǎng)師在制定個(gè)體化飲食計(jì)劃時(shí)可考慮這一微小增量，但通常不影響其帶來的核心安全性和耐受性益處。

當(dāng)然，有專家提出對(duì)于血鉀偏低的糖尿病注射胰島素患者（血鉀<3.8mmol/l），可使用鉀濃度稍高（如2.5mmol/l）的透析液，避免透析后低鉀血癥。這提示在使用含糖透析液時(shí)，也需結(jié)合患者個(gè)體電解質(zhì)情況調(diào)整透析液配方（如鉀、鈣濃度），現(xiàn)代透析技術(shù)（如CCDS）支持這種個(gè)體化。

最后，張凌教授強(qiáng)烈反對(duì)在透析室常規(guī)存放高糖注射液（如50%葡萄糖注射液）并在病人后期不適時(shí)隨意推注高糖液體的做法，長(zhǎng)期應(yīng)用高滲液體會(huì)損傷血管。含糖透析液的應(yīng)用正是為了從根本上減少這種對(duì)血管有害的操作需求。僅在確診嚴(yán)重低血糖（如血糖<3.9 mmol/L且有癥狀或<3.0 mmol/L）時(shí)，方需按規(guī)范適量給予葡萄糖糾正。

TIps：

結(jié)語

當(dāng)前，含糖透析液已成為國(guó)際透析領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐和共識(shí)。中國(guó)透析領(lǐng)域亟需更新觀念，打破對(duì)成本和感染的無謂擔(dān)憂，充分認(rèn)識(shí)到其卓越的性價(jià)比。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)護(hù)人員、政策制定者和生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)共同努力，加強(qiáng)專業(yè)推廣和認(rèn)知更新，讓更多中國(guó)透析患者能夠受益于含糖透析液這一更安全、更穩(wěn)定、更符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的“生命支持液”，切實(shí)提升他們的生存質(zhì)量、治療安全性和透析體驗(yàn)。穩(wěn)定生命之河，從選擇更科學(xué)的含糖透析液開始。

轉(zhuǎn)載聲明：本文轉(zhuǎn)載自「智慧腎臟之家」；作者：芮洪亮