老人頭暈后高熱達40℃，肺部感染緊急送診！養這類寵物得注意了

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該病臨床表現具有非特異性

撰文：凌

頭暈伴腹瀉，突發發熱是為何？

患者，男性，62歲，因“頭暈伴腹瀉、納差10天，發熱伴咳嗽、咳痰7天后加重1天”急診收入院。

現病史：10天前患者無明顯誘因出現頭暈，伴惡心，無嘔吐，排稀便，3~4次/天，無腹痛，無食欲下降，無厭油，自認為“中暑”，未測體溫，未治療。

7天前患者發熱，最高體溫達40℃，伴有畏寒，無寒戰，咽痛、咳嗽，咳黃黏痰，量不多，無咯血；自覺氣短，活動后加重。

5天前就診于當地醫院，測體溫39.9℃，胸部CT示左下肺肺炎、左側胸腔積液（圖1）；流感病毒抗原快速檢測陰性；肝功能：AST 69 IU/L，ALT 35 IU/L；血常規：WBC 5.34x109/L，Hb 143g/L，PLT 80x109/L；動脈血氣分析：pH 7.542，PaO2 61.8mmHg，PaCO2 28.5mmHg。先后給予拉氧頭孢、哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星抗感染，谷胱甘肽保肝治療。患者仍間斷發熱，胸悶較前加重，復查血常規示WBC 5.77x109/L，PCT 0.74ng/mL，血沉48mm/h，肝功能AST 218 IU/L、ALT 74 IU/L，NT-proBNP 2150pg/mL，胸部CT提示左下肺炎癥較前進展。抗生素升級為亞胺培南0.5g q8h，效果不佳，遂轉至我院。

圖1 胸部CT

流行病學史：其兒子有養殖場（飼養鴿子約200只，均接受過疫苗接種，平素偶有1~2只鴿子死亡，近1月未發現鴿子死亡），患者常于養殖場飼養鴿子，發病前此養殖場曾購入一批新鴿子。

既往史：高血壓病史3年，最高達180/90mmHg，規律服用降壓藥控制血壓，血壓波動于（150~160）/70mmHg。

個人史：吸煙40年，平均20支/日，未戒煙。飲酒40年，每日飲酒量約100mL，5年前酒量降至每日約40mL。1年前發現肝功能異常（具體不詳），在我院門診就診，診斷為“酒精性肝炎”，服用護肝藥物保肝，未戒酒。

體格檢查：體溫37.8℃，脈搏84次/分，呼吸30次/分，SpO2 92%~95%（未吸氧），血壓159/80mmHg，BMI 25.6kg/m2。APACHE-Ⅱ評分18分。神志清楚，急性病容，皮膚彈性正常，肝掌陰性，口唇無發紺，右下肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，可聞及管狀呼吸音，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹部平坦，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音2次/分，雙下肢無水腫，四肢肌力V級，雙下肢無水腫。

完善檢查，這種疾病養寵者要警惕！

為了進一步明確診斷，患者完善相關檢查：

1、輔助檢查：動脈血氣分析：pH 7.54，PaO2 57mmHg，PaCO2 29.1mmHg，BE 3mmol/L，Lac 0.99mmol/L，HCO3- 24.9mmol/L，SaO2 93%，PaO2/FiO2 271mmHg。PCT 0.88ng/mL。血沉48mm/h。血常規：WBC 6.25x109/L，NE% 89.70%，LY% 7.20%，Hb 132.00g/L，PLT 137.00x109/L。肝功能：ALT 102.2U/L，AST 113.7U/L，TBIL 15.5μmol/L，TP 50.9g/L，ALB 26.3g/L，GLO 24.6g/L，A/G 1.1，CHE 2548U/L。電解質+腎功能+血糖：Na+ 139.6mmol/L，K+ 2.92mmol/L，Ca2+ 1.88mmol/L，Mg2+ 1.03mmol/L，P 0.51mmol/L，BUN 3.16mmol/L，Cr53.5μmol/L，URCA 101.0μmol/L，GLU 8.92mmol/L。BNP 325.70pg/mL。外周血CD4+T淋巴細胞260cells/μL。

2、病原學方面：甲、丁、戊肝炎病毒抗體及乙肝五項均為陰性。甲型和乙型流感病毒抗原和核酸陰性，新型冠狀病毒核酸陰性，甲型H7N9禽流感病毒核酸陰性，肺炎支原體IgM抗體及衣原體IgM抗體陰性，結核感染T細胞r-IFN試驗陰性。血液巨細胞病毒核酸、EB病毒核酸定量小于檢測限。肺炎支原體核酸<4.0x102 copies/mL。血清半乳酸甘露聚糖GM 0.18μg/L。痰液宏基因二代測序（mNGS）：鸚鵡熱衣原體（序列數1347）。

最終診斷：鸚鵡熱衣原體肺炎，急性低氧性呼吸衰竭，肝功能損傷。

治療上予以：

（1）一般支持治療：①臥床休息；②退熱支持。

（2）病因治療：莫西沙星0.4g每日1次，靜脈滴注；多西環素0.1g每日2次，口服抗感染。

（3）呼吸支持和改善癥狀：經鼻高流量氧療，口服氨溴索化痰和體位引流。

（4）并發癥治療：①應用還原型谷胱甘肽保肝；②糾正低蛋白血癥及電解質紊亂。

（5）患者入院第4天呼吸困難較前有所改善，痰液較前減少，停用經鼻高流量吸氧，給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，鼓勵患者床旁活動；入院第9天停止吸氧，復查血氣分析PaO2 70mmHg；入院第11天復查胸部CT示雙肺炎癥較前吸收、好轉。

轉歸及隨訪：出院時患者神志清楚，精神可，無發熱和咳嗽，不吸氧時未訴胸悶，SpO2 98%。查體：體溫36.5℃，血壓130/71mmHg，呼吸16次/分，脈搏70次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。

什么是鸚鵡熱[1,4]？

鸚鵡熱是一種由鸚鵡熱衣原體引起的人畜共患傳染病，人類可通過吸入來自鳥類的尿液、糞便或其他排泄物污染的氣溶膠而感染。聚集性病例更多來自共同的禽類暴露，人與人之間的傳播比較罕見。鸚鵡熱衣原體屬于衣原體屬，在宿主的上皮細胞內以二分裂方式繁殖，在易感細胞的細胞質內形成包涵體。鸚鵡熱潛伏期1~4周，最常見的表現為非典型肺炎。

鸚鵡熱衣原體肺炎占社區獲得性肺炎的1.3%。鸚鵡熱肺炎臨床表現為非特異性，可表現為高熱、頭痛、肌痛、咳嗽等，嚴重者可發展為嚴重肺炎，甚至進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。除呼吸道癥狀外，還會影響其他器官系統而導致相應癥狀，如嘔吐、腹瀉、心內膜炎、心肌炎、肝炎、關節炎、角膜炎、腦炎和眼附屬器淋巴瘤，橫紋肌溶解亦有報道。

大多數患者白細胞數正常或輕度升高，以中性粒細胞比例升高為主，可出現核左移或中毒顆粒，血沉和CRP通常升高，肝功能可出現異常，以轉氨酶升高和低蛋白血癥為表現，低鈉血癥比較常見。該患者的化驗符合以上特點。

鸚鵡熱病例診斷主要依靠病原學培養、血清學試驗或聚合酶鏈式反應（PCR）。mNGS是一種新的精準醫學檢測技術，對少見感染、特殊病原體、復雜病原體的檢出具有優勢，可為不明原因肺炎的感染診斷提供參考依據，彌補傳統病原學方法的不足。

鸚鵡熱衣原體肺炎胸部影像學表現不具有特異性，常見表現為：①病變累及單側肺葉居多，病情加重可累及雙側肺葉；②實變影呈自肺門向外放射的扇形，或胸膜下楔形斑片影，其內可見支氣管充氣征，部分病變區域為實變結節與磨玻璃影；③可見單側或雙側胸腔少量積液；④治療后肺部實變影逐漸吸收甚至消失，部分遺留少許纖維條索影。

鸚鵡熱衣原體無細胞壁，對作用于細胞壁的β內酰胺類抗生素無效，首選細胞內活性高的四環素類藥物，抗生素至少連用10天。也可選用大環內酯類、呼吸喹諾酮類等抗生素。患者外院曾應用左氧氟沙星，呼吸困難和胸部CT提示進展，為了避免肺炎繼續加重和耐藥的發生，我們給予多西環素聯合莫西沙星的治療方案。

呼吸支持方面，該患者表現為輕度ARDS，應用經鼻高流量吸氧（HFNC）改善氧合。有研究報道，HFNC能改善輕至中度ARDS患者的低氧血癥，降低插管率。

鸚鵡熱衣原體肺炎雖然經治療后癥狀可改善，但仍有部分患者合并多臟器功能衰竭，增加死亡風險。應該加強對高危職業人群進行鸚鵡熱的科普教育，規范鳥類市場交易，在鳥類飼養場所做好防護。有呼吸道癥狀或流感樣癥狀的時候盡早就醫，臨床醫生注意詢問流行病學史，避免漏診。

參考文獻：

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本文來源丨醫學感染頻道

責任編輯丨XU

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