慢病備案、報銷難？一文起底五大醫保慢病舉措——

“現在看病就像逛超市，刷醫保卡直接拿走，連自付的零頭都省了！” 浙江瑞安患糖尿病的王阿婆感慨道。

長期以來，我國慢病發病率不斷增高、慢病經濟負擔加重。隨著人口老齡化、居民生產生活方式的不斷變化，我國心腦血管疾病、癌癥等慢性病發病率總體呈上升趨勢，慢性病死亡人數占居民總死亡的比例超過80%。患者基數不斷擴大，也讓無數家庭被藥費壓得喘不過氣。

“雖然大夫說得每天吃藥，但那樣花銷真不小，我干脆難受的時候再買點藥吃，沒想到后來這血壓真是壓不住了。”說起自己曾經的用藥經歷，云南省劍川縣高血壓患者吳女士還有點后怕。像吳女士一樣，許多慢病患者需要長期用藥。醫保改革正用“國家力度”改寫慢病患者“備案難、報銷慢、用藥貴”這一現狀。

深化門診保障改革，降低門診費用負擔

門診共濟保障機制全面落地，減輕患者看病就醫負擔。自2021年國務院《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》實施后，全國職工醫保普通門診費用納入統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例從50%起步，并向退休人員傾斜。截至2023年底，全國1.8億“兩病”患者受益，累計減輕負擔799億元。2024年進一步將冠心病、腦血管病后遺癥等納入地方門診保障范圍。

地方省市在政策基礎上提高了報銷比例。福州市職工醫保參保人通過門診慢特病登記后，高血壓門診費用報銷比例從普通門診的88%提升至90%，惡性腫瘤放化療報銷比例從78% 提升至85%，個人負擔顯著降低。北京城鄉居民醫保“兩病”患者在一級及以下醫療機構報銷比例達55%，年度限額5000元。

優化用藥保障，提升藥品可及性

動態調整藥品目錄與價格談判使得質優價廉藥物進入慢病患者視野。2024年國家醫保目錄新增91種藥品，其中糖尿病等慢性病用藥15種，目錄內藥品總數達3159種。

國家組織藥品集采覆蓋高血壓、糖尿病等領域，通過集中帶量采購大幅降低藥品價格，顯著減輕長期用藥負擔。以高血壓常用藥氨氯地平為例，集采后價格從平均每片約5元降至0.15元左右，按每日一片計算，年用藥成本從約1825元降至百元。更關鍵的是，真實世界研究表明，集采中選的氨氯地平與原研藥在降壓效果、安全性及耐受性等方面均無統計學差異，療效有充分保障。這意味著患者無需為高價藥發愁，能以更低成本獲取同等質量的藥品，有效提升用藥依從性，讓高血壓等慢性病的長期規范治療更有保障，切實增強了患者的獲得感與幸福感。

在藥品保供應基礎上，通過規范長期處方使用，打通慢性病患者購藥渠道。2021年《長期處方管理規范（試行）》明確，慢性病患者可開具最長12周的藥量，并優先選擇集采和醫保目錄藥品。呼和浩特、北京等地通過“極簡取藥”“送藥上門”等服務，減少患者往返醫院頻次。

此外，2025年起全面實施藥品追溯碼監管，實現藥品生產、流通、使用全流程可追溯，確保用藥安全。

推進就醫便利化，改善患者體驗

為解決流動慢病人口的就醫難題，國家醫保局不斷擴大慢性病門診跨省結算的病種種類。2021年國家醫保局啟動高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算試點，截至2024年8月，覆蓋了全國6.9萬家定點醫療機構，累計減少患者墊付90.78億元。2024年9月政策升級，將慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節炎等5種疾病納入跨省結算范圍，實現10種病種全覆蓋，并統一病種互認標準和結算流程。

隨著技術的不斷發展，互聯網就醫成了一些患者的首選。部分城市將互聯網醫療與醫保支付深度融合。例如，杭州、江門等地開通互聯網復診醫保結算，慢性病患者可線上續方、醫保支付，并享受藥品配送上門服務。例如，杭州市拱墅區2024年通過“互聯網+醫保”為1.4萬人次提供服務，節約就診時間1.7萬小時。

此外，建立定點醫院與藥店協同的“雙通道”供藥機制，無法院內供應時通過外配渠道補足。部分地區將雙通道藥品納入省內異地直接結算，參保人無需額外備案即可在就醫地購藥并享受參保地報銷政策。例如，湖北患者在省內任意雙通道定點醫藥機構購藥，直接按“就醫地目錄、參保地政策”結算，年度自費超2萬元還可觸發大病二次報銷。

創新支付方式，優化醫療資源配置

全國范圍內推行的疾病診斷相關分組付費改革，正重塑醫療資源配置邏輯。這一以“分組打包付費”為核心的機制，通過科學劃分疾病診斷組，將醫療費用控制與質量監管相結合。針對長期住院患者可能出現的推諉問題，當地創新性設置調節金制度，既保障重癥患者救治，又避免醫療機構因控費產生的診療回避。

門診慢特病支付機制同步迎來突破，多地探索“病種+費用”雙重保障模式。福州市將惡性腫瘤放化療等重大慢病的門診費用納入住院統籌基金支付范圍，與住院費用共享12萬元年度限額且不設起付線，打破了門診與住院保障的分割狀態，讓長期門診治療的患者享受與住院同等的高比例報銷待遇。

強化政策協同，保障特殊群體

在個人賬戶使用機制上，跨省共濟功能逐步落地。職工醫保個人賬戶不再局限于個人使用，可用于支付配偶、父母、子女的合規醫療費用，且支持跨省共濟。例如，宜昌市率先實現省內統籌區近親屬綁定，參保人通過“醫保錢包”即可在跨省就醫時實現個人賬戶家庭共享，解決了異地就醫的資金結算痛點。

對困難群體的傾斜政策彰顯制度溫度。針對連續參保滿4年的居民醫保參保人，大病保險最高支付限額每連續參保1年提高不低于1000元，累計增幅可達原封頂線的20%。特困人員、低保對象等特殊群體更享受“100%報銷+不設封頂線”的特殊保障，如梅河口市對腎病透析、惡性腫瘤等27種重大疾病，在市域內實現全額報銷，從制度層面筑牢民生底線。

慢病醫保“取經路”：從堵點破解到數智賦能的全周期守護

“一天我都沒能拿上藥。”某慢病患者劉女士在互聯網平臺留言說道。筆者了解發現，是因為該地醫院藥品目錄沒有該患者所需藥物，無法開具電子處方。在政策加持、數智賦能醫保背景下，慢病患者醫保管理政策舉措優化是一條漫漫“取經路”。

盡管制度框架已經確立，政策成效初步顯現，仍有一些問題需要關注：例如，在全國范圍上，門診慢特病病種從五種增加至十種，但各地病種數不一，如云南省慢病病種達53種，廣西省門診慢特病病種為38種，這種碎片化導致異地患者難以適應；從實踐來看，不同地區的報銷比例、起付線、病種目錄差異顯著，政策割裂導致患者跨區域就醫時面臨待遇落差；備案環節則存在材料復雜、認定周期長的問題，部分患者需往返醫療機構多次才能完成手續；異地就醫結算雖已覆蓋 10 種慢病，但仍有地區因系統對接不暢導致墊付壓力大，如湖南劉女士此前需定期回湖北報銷藥費等。

筆者在實地調研中發現，部分地區基層醫療機構醫保定點資格受限，某地市級城市僅有1家定點慢病藥店，為慢病患者就醫增添困難，更加劇了醫療資源擠兌。

隨著政策協同深化與技術應用的持續突破，這些堵點正被逐一破解：當門診慢特病目錄通過國家平臺實現動態統一管理，如甘肅試點“63+N”病種分類機制；當區塊鏈技術解決異地結算數據孤島問題，鄂湘“免備案”機制覆蓋90%毗鄰地區；當“15分鐘醫保服務圈”在基層全面落地……那些曾讓劉女士往返奔波的報銷難題、讓慢病患者無藥可開的目錄鴻溝，都將在政策“精準滴灌”與技術“智能疏導”中成為歷史。

此外，隨著2025年《按病種付費醫療保障經辦管理規程》的出臺，支付改革的“四梁八柱”進一步夯實。規程明確對高血壓、糖尿病等基層常見病設置“同病同支付”標準，推動分級診療體系內的同質化保障。國家醫保服務平臺同步更新慢病備案、查詢選項，新增“門診慢特病醫療機構選擇”功能，讓患者可在線選定異地就診機構并實時獲取報銷政策告知書，通過APP查詢定點醫療機構門診慢特病結算開通情況，徹底改變了過去“備案難、政策查不清”的困境。

可以預見的是，在全國統一的“數字醫保”底盤上，患者既能通過刷臉完成異地備案，也能在社區藥店憑電子處方實時結算；既能收到AI推送的藥品提醒，也能通過十五分鐘醫保服務圈完成所有基本醫保業務。政策的溫度藏在每一次縮短的備案時間里，科技的力量顯現在每一次精準的健康報銷中，而這一切的終極指向，正是讓慢病患者在全周期保障網絡中，真正成為自己健康的主人，獲得更有質量、更有尊嚴的生活。

來源 | 中國醫療保險 喬喬

編輯 | 符媚茹 何作為

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