CSA&TISC2025｜從爭(zhēng)議到共識(shí)，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療適應(yīng)證如何把握？

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精準(zhǔn)介入時(shí)代，朱良付教授詳解顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療決策關(guān)鍵點(diǎn)！

撰文：Key

2025年7月4日，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第十一屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇腦血管病會(huì)議在北京國(guó)家會(huì)議中心二期盛大啟幕！在“顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療”專場(chǎng)，來(lái)自河南省人民醫(yī)院神經(jīng)介入中心主任朱良付教授以《顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療適應(yīng)證的證據(jù)和抉擇》為講題，基于國(guó)際最新臨床研究數(shù)據(jù)，結(jié)合其團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)的“731-plus”決策體系，系統(tǒng)闡述血管內(nèi)治療適應(yīng)證的精準(zhǔn)把握策略，包括癥狀性評(píng)估、影像學(xué)判讀、血流動(dòng)力學(xué)分析等關(guān)鍵維度。本文將梳理精彩內(nèi)容，以饗讀者。

圖1 朱良付教授會(huì)議 分享現(xiàn)場(chǎng)

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療新突破：

從SAMMPRIS爭(zhēng)議到“731-plus”精準(zhǔn)決策體系的建立

朱良付教授指出，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄作為缺血性卒中重要病因之一，其治療策略的選擇始終是神經(jīng)介入領(lǐng)域的關(guān)鍵議題。在治療方式中，血管內(nèi)治療與藥物治療構(gòu)成了連續(xù)統(tǒng)一的干預(yù)體系，而精準(zhǔn)把握治療指征是優(yōu)化臨床決策的核心所在。這一治療選擇困境在SAMMPRIS研究中得到了系統(tǒng)闡釋[1]。

作為首個(gè)針對(duì)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，SAMMPRIS研究通過(guò)長(zhǎng)達(dá)3年的隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)了強(qiáng)化藥物治療（AMM）的基礎(chǔ)地位：在狹窄程度70%~79%的亞組中，支架植入組主要終點(diǎn)事件發(fā)生26例，顯著高于藥物治療組的18例（P=0.009），這一結(jié)果確立了AMM在重度狹窄患者中的治療優(yōu)勢(shì)。

然而，值得注意的是，該研究同時(shí)揭示藥物治療的局限性——對(duì)于狹窄程度≥80%且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者，其年卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)23%，這為血管內(nèi)治療保留了重要的臨床定位空間。

此外，2015年JAMA雜志發(fā)表了一項(xiàng)顱內(nèi)動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架與藥物治療的隨機(jī)對(duì)照研究VISSIT試驗(yàn)結(jié)果[2]，其結(jié)果與SAMMPRIS研究類似，表明并非所有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者都能從血管內(nèi)治療中獲益。

圖2 SAMMPRIS研究主要結(jié)果[1]

基于以上研究結(jié)果，朱良付教授團(tuán)隊(duì)提出了“731-plus”決策框架，為癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否植入支架提供了系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)。該框架強(qiáng)調(diào)七項(xiàng)核心適應(yīng)證：

①癥狀性：患者存在與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是考慮血管內(nèi)治療的重要前提；

②動(dòng)脈粥樣硬化：明確狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化引起，排除其他病因?qū)е碌莫M窄；

③狹窄程度：一般認(rèn)為狹窄程度≥70%是血管內(nèi)治療的潛在適應(yīng)證，但需結(jié)合其他因素綜合判斷；

④發(fā)病機(jī)制可獲益：通過(guò)影像學(xué)等評(píng)估，確定血管內(nèi)治療能夠改善患者的發(fā)病機(jī)制，如改善血流動(dòng)力學(xué)等；

⑤積極內(nèi)科治療無(wú)效：在經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗血小板、降脂等內(nèi)科治療后，患者仍出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)或癥狀進(jìn)展；

⑥個(gè)體化安全性評(píng)估：包括圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如患者的一般狀況、血管解剖特點(diǎn)等，確保治療的安全性；

⑦知情同意：患者及家屬充分了解治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益后，自愿選擇血管內(nèi)治療。

此外，還需評(píng)估三項(xiàng)圍手術(shù)期因素（安全性、遠(yuǎn)期再狹窄風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用）及一項(xiàng)倫理考量（直系親屬治療選擇），plus是指“患者強(qiáng)烈求治”。這一模型體現(xiàn)了從循證醫(yī)學(xué)到個(gè)體化醫(yī)療的轉(zhuǎn)化，尤其針對(duì)亞洲人群高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)具有臨床指導(dǎo)意義。

圖3 “731-plus”決策 框架

（源自朱良付教授講課ppt）

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療決策的關(guān)鍵考量：

從癥狀評(píng)估到精準(zhǔn)介入

朱良付教授強(qiáng)調(diào)，首先，強(qiáng)化內(nèi)科治療始終是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的首選和基礎(chǔ)治療方案。在考慮血管內(nèi)治療干預(yù)時(shí)，必須嚴(yán)格把握以下關(guān)鍵指征：癥狀性評(píng)估是血管內(nèi)治療決策的首要依據(jù)。當(dāng)患者出現(xiàn)明確的癥狀性臨床缺血事件，如腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）時(shí)，往往提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄已對(duì)腦組織供血造成顯著影響。這些臨床癥狀需要與相應(yīng)的影像學(xué)證據(jù)相互印證，包括責(zé)任血管區(qū)域的梗死灶或灌注異常，以確認(rèn)狹窄與癥狀的因果關(guān)系。

值得注意的是，即使缺乏典型臨床癥狀，但影像學(xué)檢查顯示明確的缺血性改變（如低灌注相關(guān)的分水嶺梗死、灌注成像證實(shí)的血流動(dòng)力學(xué)障礙等），同樣可能提示存在顯著的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄性病變。這類“無(wú)癥狀性缺血”患者同樣需要納入治療決策的評(píng)估范疇，但其干預(yù)指征的把握應(yīng)當(dāng)更為審慎。

其次，從顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的病理生理角度來(lái)看，斑塊破裂、內(nèi)膜增厚和血管重塑會(huì)致使血管狹窄，影響腦血流。血管內(nèi)治療的主要目的就是改善狹窄處血流，恢復(fù)腦組織正常灌注，明確此過(guò)程有助于確定治療目標(biāo)和潛在受益人群，即因狹窄出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常且可能因血流改善而病情好轉(zhuǎn)的患者。

從影像評(píng)估來(lái)看，尤其是高分辨率磁共振成像（HRMRI）技術(shù)，能清晰呈現(xiàn)管壁斑塊性質(zhì)、管腔狹窄程度和形態(tài)。評(píng)估斑塊穩(wěn)定性可判斷血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，不穩(wěn)定斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)高，更傾向積極干預(yù)；結(jié)合臨床癥狀、管腔狹窄的嚴(yán)重程度和長(zhǎng)度等信息能更準(zhǔn)確評(píng)估血管內(nèi)治療的必要性與可行性。

此外，血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估可為適應(yīng)證選擇提供量化依據(jù)。基于顱腦CTA或MRA數(shù)據(jù)計(jì)算的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，以及壓導(dǎo)絲測(cè)得的血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）如AngioFFR、新型QFR（μQFR）等指標(biāo)，可反映狹窄部位遠(yuǎn)端血流灌注情況。若血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)低于一定閾值，表明狹窄對(duì)血流影響大，患者可能從血管內(nèi)治療中獲益。

最后，內(nèi)科治療無(wú)效是判斷血管內(nèi)治療適應(yīng)證的重要因素。實(shí)際中需考慮諸多情況，如高灌注風(fēng)險(xiǎn)下，不同類型腦梗死的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間不同，腔隙性腦梗死2周可恢復(fù)，部分前循環(huán)梗死需更久甚至個(gè)體化到4~6周。

同時(shí)，患者居住地離高容量中心醫(yī)院的距離、前后循環(huán)差異、左右半球危害不同等因素，都會(huì)影響對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的判斷和治療選擇。像我國(guó)因顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化所致的急性椎基底動(dòng)脈閉塞患者在基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診占比高，提示該區(qū)域內(nèi)科治療無(wú)效，患者對(duì)血管內(nèi)治療需求可能更高。

進(jìn)展性卒中再通治療時(shí)機(jī)與血管內(nèi)治療適應(yīng)證緊密相關(guān)。癥狀輕、病灶小或有潛在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，若評(píng)估治療獲益大、風(fēng)險(xiǎn)可控，高容量中心有經(jīng)驗(yàn)且患者知情同意，可及時(shí)治療。病灶大時(shí)治療，患者獲益可能受限且再通風(fēng)險(xiǎn)高。

對(duì)于此類患者，朱良付教授建議分層干預(yù)：①早期干預(yù)組（發(fā)病<24h）：適用于后循環(huán)病變伴意識(shí)障礙或前循環(huán)串聯(lián)病變，再通時(shí)間窗可延長(zhǎng)至48小時(shí)；②保守觀察組：針對(duì)輕型卒中且灌注代償良好者，優(yōu)先強(qiáng)化藥物治療；③社會(huì)因素考量：需評(píng)估醫(yī)療資源可及性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這要求建立多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）模式。

朱良付教授總結(jié)道，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄血管內(nèi)治療適應(yīng)證的抉擇是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，需要綜合考慮癥狀性、病理生理機(jī)制、影像評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估、內(nèi)科治療有效性、治療時(shí)機(jī)以及并發(fā)癥防控等多方面因素。目前的研究和實(shí)踐為我們提供了一定的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，但仍存在許多未知和挑戰(zhàn)。未來(lái)需要更多的臨床研究和技術(shù)創(chuàng)新，進(jìn)一步優(yōu)化適應(yīng)證的抉擇標(biāo)準(zhǔn)，提高血管內(nèi)治療的安全性和有效性，改善顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后。臨床醫(yī)生在實(shí)踐中應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化的治療決策。

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參考文獻(xiàn)：

[1] Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):993-1003.

[2] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effect of Stenting Plus Medical Therapy vs Medical Therapy Alone on Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Intracranial Stenosis: The CASSISS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022 Aug 9;328(6):534-542.

責(zé)任編輯：夢(mèng)琳

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