醫保商保報銷創新藥駛入“快車道”！險資有望成“研發”后盾！

7月1日，國家醫保局與國家衛生健康委聯合制定并印發的《支持創新藥高質量發展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》）正式發布。其中，“增設商業健康保險創新藥目錄”首次出現在文件中，被視作推動商業健康險創新發展的重要利好，有助于進一步明晰基本醫保的保障邊界，為商業健康險拓展更多發展空間。

在當日召開的新聞發布會上，國家醫保局相關負責人詳細闡述了支持創新藥高質量發展的思路與計劃。其中，鼓勵商業健康險擴大創新藥投資規模、支持創新藥進入基本醫保藥品目錄及商業健康險創新藥品目錄、將商業健康險保障范圍內的創新藥應用病例經審核評議程序后支付且不納入按病種付費范圍等舉措，有利于整合基本醫保與商業健康險資金，形成保障人民群眾健康的合力，為創新藥發展提供更充足的經濟支持。

增設創新藥品目錄

應用病例不納入按病種付費范圍

《若干措施》提出“支持創新藥進入基本醫保藥品目錄和商業健康保險創新藥品目錄”。此舉旨在適應多層次醫療保障體系發展需求，重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康險和醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。通過協商合理確定商保創新藥目錄內藥品結算價，探索更嚴格的價格保密機制。同時，商保創新藥目錄內藥品不計入基本醫保自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，并統籌做好商保創新藥目錄與醫保目錄的銜接。

發布會上，國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇表示，基本醫保與商業健康保險均為我國多層次醫療保障體系的重要組成部分。2024年，我國基本醫保參保人達13.26億，參保率穩定在95%，醫保基金支出2.97萬億元，既為群眾看病就醫提供了堅實支撐，也為醫療機構發展、醫藥技術進步及產業能力提升提供了堅實保障。

近年來，我國商業健康險市場增長迅速。2024年，商業健康險原保費收入達9773億元，同比增長8.2%，已經基本接近有10億人參加的居民基本醫保的總體籌資水平。但與居民醫保超過95%的資金使用率相比，商業健康險在保障水平和保障效能上仍有一定的提升和發展空間。

黃心宇指出，當前部分臨床效果顯著、創新程度較高的藥品，因超出基本醫保保障能力，暫時還無法納入基本醫保的保障范圍。而商業健康險創新藥品目錄的出臺，是統籌基本醫保與商業健康險發展、健全多層次用藥保障體系、更好滿足人民群眾多元化用藥需求的第一步。后續，國家醫保局將做好醫保目錄與商保創新藥目錄的銜接，為商保創醫藥目錄藥品提供穩定的出口，更好地穩定企業的預期，進一步提高藥品的可及性。

黃心宇補充道：“商保創新藥目錄由國家醫保局組織制定，與醫保目錄同時申報、同步調整，程序基本一致。”企業可自主選擇申報納入醫保藥品目錄，或者商保創新藥目錄，也可以同時申報兩者。

商保創醫藥目錄的制定將充分尊重商業保險公司的市場主體地位，保險行業專家將深度參與方案制定、專家評審、價格協商等環節，在藥品準入及價格協商中擁有重要決策權。該目錄將穩妥起步，并根據醫藥技術發展、臨床需求變化及商業健康保險發展情況實行動態調整。

根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》和《若干措施》等文件要求，國家醫保局同日發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案（征求意見稿）》以及《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整申報指南（征求意見稿）》，并修訂完善了《談判藥品續約規則》，向社會公開征求意見。

商保資金助力

報銷創新藥駛入“快車道”

國家醫保局有關人士在發布會上介紹，自成立以來，該局貫徹創新驅動戰略，通過戰略購買、價值購買實現需方牽引，有力推動醫藥領域新質生產力發展。

2018—2024年，我國一類創新藥獲批數量呈明顯上升趨勢。2024年一類藥獲批48種，是2018年的5倍以上，今年上半年獲批數量已接近40種，呈現井噴態勢。

隨著更多創新藥進入醫保目錄，我國臨床用藥結構不斷優化升級，群眾用藥保障水平顯著提升。中國抗癌協會2023年病例數據分析顯示，我國腫瘤患者5年生存率已從10年前的33.3%提升至2023年的43.7%，相當于每年多挽救50萬患者生命。

但當前創新藥領域仍面臨挑戰：同質化競爭加劇，創新藥企業的價格期待與醫保支付能力尚有落差，多元化支付能力薄弱的問題還未完全破局。

針對這些挑戰，《若干措施》明確，堅持以人民為中心的發展理念，推動醫療、醫保、醫藥協同發展與治理；堅持問題導向，形成真支持創新、支持真創新、支持差異化創新的格局；堅持穩中求進，保持好當前醫藥創新向好的發展態勢，更多凝聚共識、穩定預期；堅持實事求是，以不同保障制度的功能定位和支付能力為前提，發揮醫保部門提供公共服務的支持作用，為創新藥發展爭取更多的增量資源和發展空間。

《若干措施》提出，鼓勵商業健康險擴大創新藥投資規模。鼓勵商業健康險公司通過創新藥投資基金等多種方式，為創新藥研發提供穩定的長期投資，培育支持創新藥的耐心資本。

做好四個協同

推進“1+3+N”多層次醫療保障體系建設

2020年，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確，到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，待遇保障公平適度，基金運行穩健持續，管理服務優化便捷，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。

當前，國家醫保局正加快推進健全“1+3+N”多層次醫療保障體系。發布會上，相關人士透露，針對商業健康險發展中的難點問題，醫保與商保將從四方面做好協同，鼓勵商業健康險將創新藥納入保障范圍：

保障范圍協同：探索商業健康險與基本醫保錯位發展，以商保創新藥目錄為切入點，明確基本醫保保障邊界，為商業健康險留足發展空間，推動兩者在保障能力上銜接協同，形成保障合力。

數據協同：在確保數據安全和保護隱私的基礎上，探索推進醫保數據賦能商保，加快推進醫保數據在商業健康險領域的應用，支持商保快速核保、理賠及開發更多產品，實現從“保健康人”向“保人健康”轉變。

結算協同：探索推動基本醫保與商保同步結算。通過數據共享讓購買相應商保的患者在醫療機構實現同步結算，做到“信息多跑路，患者少跑腿”。同時，商保創新藥目錄內藥品不納入基本醫保自費率指標、集采可替代藥品監測及按病種付費范圍，為商保擴大保障范圍，優化服務提供支撐。

監管協同：共享醫療保障智能監管平臺及監管能力，逐步實現醫保與商保協同監管，保障商業健康險資金合理使用，確保商保平穩運行。

業內人士普遍認為，商業健康險創新藥目錄的增設，既是對多層次醫療保障體系的有益完善，也為創新藥發展注入了新動能。隨著“1+3+N”醫療保障體系建設的不斷推進，醫保與商保的協同效應將進一步釋放，不僅能更好滿足群眾多元化用藥需求，也將引導創新藥企業聚焦臨床價值、深耕差異化創新，推動我國醫藥產業向更高質量發展邁進，最終實現“保障人民健康”與“產業創新升級”的雙贏。