DRG/DIP下低標入院盛行？亟待制定統一住院標準指南！

2025 年 1 月，Visual Capitalist基于經濟合作與發展組織（OECD）數據，對全球30余個成員國的居民就診頻次進行了排名。

榜單顯示，韓國以年平均就診16次排名第一，日本以年平均就診11 次排名第二。美國人平均每年就診3次，并列倒數第二。

中國并不是經合組織成員國，如果把中國居民就診頻次與OECD國家相比，排在中等位置。2009年，全國居民到醫療機構平均就診4.2次，2019年，這一數字提高至6.2次。

但更值得關注的是住院率。根據《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》，2023年中國居民年住院率達21.4%。根據《2023年全國醫療保障事業發展統計公報》，2023年我國職工醫保住院率達到21.86%，居民醫保住院率達到20.7%。

這是我國居民住院率首次突破20%大關，根據OECD數據，世界主要經濟體的住院率平均為14%。這意味著，中國的住院率不僅高于大部分發達國家，也高于很多主要發展中國家。一位學者在對比相關數據后直言，「與經合組織（OECD）國家相比，我國住院率增長速度是最快的。」

國家醫保局于2024年7月23日召開的DRG2.0版分組方案解讀會上，國家醫保局一位相關負責人直言：「現在我國平均住院率超過20%，職工醫保的退休人員住院率接近50%，即每兩個退休人員，就有一個人要住院治療。這個比例可能確實太高了。」

在2003年，中國的住院率僅為4.7%，其后二十年一路飆升至此，在個別城市或地區，住院率已突破30%，甚至更高。

筆者認為，按說國人普遍增強健康意識，逐漸開始摒棄不良生活方式，隨著國民身體素質普遍提高，住院率應該呈下滑趨勢，但為何逐年飆升？筆者結合自身工作作簡要分析，歡迎同仁們批評指正。

住院率為何飆升？

1、低標住院：

低標住院無疑成為住院率逐年飆升的一大因素。據國家衛生服務調查數據顯示，僅感冒患者在住院病種中的占比就從1993年的1.6%拉升到了2013年的6%（見下圖）。

這提示多年以來很多醫療機構收治了更多像感冒這樣的輕病人住院。一位大三甲醫院的資深醫師就曾向筆者說:「為了完成KPI，有時會將類似紅眼病的患者收治入院。」

2、雙D付費下的醫院博弈：

雙D付費后，有些醫院領導存在「最后再‘沖量’（多收病人）一次，現在虧得多，正好可以向醫保局要政策」的心理。筆者曾在健康界發文《DRG/DIP下 醫院如何運營？不要過分關注「病組結余」！》闡述：雙D付費下，有醫療機構的運營策略會通過「沖量」達到增加基金池內份額占比，由此期望獲得較多的醫保支付。

由此產生結果：各醫療機構都選擇增加收治患者，導致局端條數增加點值下降，雖然各醫療機構均努力收治患者，清算時依然會出現醫保支付超支的局面。

3、「顯政績」醫院盲目擴張：

據《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》，在過去7年，我國醫療機構新增床位數高達276萬張。諾貝爾經濟學獎獲得者羅默，曾在研究醫院費用與床位供給關系時發現，每千人床位數和每千人住院天數之間呈正相關關系。中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨曾在研究我國住院率數據后得出結論：人均醫療機構床位數是影響醫保住院率的最主要因素。研究顯示，人均醫療機構床位數每增加1張，職工醫保住院率與居民醫保住院率分別增長11.6%和5.67%。

曾幾何時，國內各大醫院管理者在介紹醫院發展史時，紛紛以「又建了幾棟樓、又建了幾個院區」為榮耀。盲目擴張下，導致醫院降低收治患者標準，為提高床位使用率不得不將輕癥患者收治入院。

4、虛假住院騙保：

2024年9月，國家醫保局發布文章說明，根據大數據分析顯示，部分地區參保人住院率顯著高于其他地區，個別醫院住院率畸高，極其反常。由此，國家醫保局會同四川省醫保部門，對自貢市、達州市等住院率在全國排名前1/10的地區開展專項飛行檢查。

檢查發現，一些醫院通過車接車送、免費就餐等方式，拉攏無住院指征的參保人員虛假住院騙保。有的1年住院近200天，剛在上家醫院出院馬上就在下家住院；有的2年多住院20余次；有的醫院不經過門診，只要是參保人，無論病情輕重，一律安排住院；有的醫院核定床位數僅30張，但日住院人數多達108人，遠超服務能力。涉事醫療機構虛構診療服務項目、偽造檢查檢驗報告，導致區域性住院率異常升高。

目前，我國的基金監管還存在監管盲區，大數據人工智能審核還有待于進一步更新，只有不留監管死角，將審核事前進行，才能從源頭徹底杜絕虛假住院騙保行為發生。

5、患者心態：住院=報銷+休息：

「實在不行，就住院休息兩天」這是身邊經常能聽到的一句話。本著讓人民群眾的生活更美好的宗旨，我國的醫保住院報銷比例也逐年增高。相當一部分人會覺得「只要有病通過住院報銷會更劃算，不管是小病還是大病。」

尤其是在目前住院報銷比例明顯高于門診比例、在工作及生活壓力逐步加大的情況下，群眾就有了小病也選擇住院，既得到了治療又得以短暫的休息以緩解壓力的心理。

6、分級診療制度不健全：

國務院辦公廳下發《關于推進分級診療制度的意見》至今已10年，雖然分級診療制度在一定程度上取得了進展，但受基層醫療服務能力不足、患者就醫習慣、政策落實不均、信息化系統建設滯后等因素影響，導致目前國內分級診療制度推進情況不盡如人意，基層能力建設還需要加強。

如何解決？

1、制定統一出入院標準：

目前醫保或衛健部門并未制定有統一的住院指征標準，國內僅有三個地市制定了出入院標準，且這些標準都是十余年前制定的，如圖所示：

2024年7月，國家衛健委針對十四屆全國人大二次會議第2721號建議《關于制定出臺住院標準指南，提高醫保服務效能的的建議》給出了公開回復：目前，尚無統一住院標準，住院標準的把握，需要綜合考慮疾病診療需要、醫療資源供給、患者經濟承受能力和醫療保障水平等多種因素。筆者認為：出臺相關標準讓醫療機構有據可依，降低低標住院，從源頭治理住院率飆升，減少「提燈定損」的現象發生。

2、出臺再入院率和再急診率考核指標，引導醫院將過剩的病床轉化成康復護理床位，減少醫療機構盲目擴張床位：

我國目前急性期后的醫療服務配套發展尚不盡人意，導致再入院率和再急診率不能得到有效控制，一定程度上也導致了住院率飆升。

數據顯示：僅以2021年為例，國內無效入院、無效住院帶來的醫療資源浪費就達6143億元。2024年6月12日，廣西壯族自治區醫保局發布了《關于開展部分康復住院病種按床日付費工作的通知》，成為首個省級康復類住院按床日付費推廣地區。

3、醫保衛健政策協同，合理配置醫療資源：

醫療資源應當有控制指標，增加到一定程度就不能再增加，以免醫療機構盲目、無序擴張。2021年《醫療機構設置規劃指導原則（2021—2025年）》顯示，我國千人口床位數現狀6.46張，計劃到2025年達到7.4～7.5張。而亞太經濟合作組織（OECD）國家的平均值為每千人口3～4張。

醫療不是一個市場競爭的行業，是需要政府高度管制的，但我國的管制恰恰沒完全到位。現行的公立醫院等級評審對住院床位設置要求如下：

三級甲等醫院：住院床位總數一般要求 500 張以上；

三級乙等醫院：床位數不少于 300 張。

筆者認為：醫療機構的床位數和等級評審掛鉤，難免助推醫療機構無序擴張。醫療機構的等級評審應從醫療技術水平以切入點考核更有說服力。同時，醫保部門也應深化醫保支付方式改革，比如以推動DRG與適合康復治療的醫保支付方式相銜接，確保患者接受長期康復治療時得到醫保支持；加強對醫療機構的監督管理，確保政策的落實和執行不走樣、不變形。

4、規范分級診療制度：

美國的醫保制度Managed Care（管理式醫療）對病人應該去哪里看病、如何進行管理做了詳細的規定。

這個制度就像一個「守門人」，它要求患者先到社區醫生或家庭醫生處就診，如果治不好再到上級醫院。這樣一來，醫保通過對醫療服務的提供方和患者兩方面的管理，讓資金使用效率更高，這正是我國目前所缺乏的。

國家衛生健康委黨組書記、主任雷海潮曾在《旗幟》2024年第10期撰文稱，「未來5年是加快建設分級診療體系的關鍵期，通過圍繞 ‘大病不出省’、‘一般病在市縣解決’、‘ 日常疾病在基層解決’、‘進一步推動上級醫療資源向城鄉基層延伸，一定區域內醫療衛生服務連續互認’。」筆者相信：隨著分級診療制度的扎實落地，住院率飆升將會得到有效遏制。

5、強化醫保基金監管：

2023年5月，國家醫保局《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（1.0版）》發布，同年9月，《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知（醫保發〔2023〕25號）》提出：「聚焦醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫建設，主動適應按病組付費（DRG）/病種分值付費（DIP）支付方式下的基金監管，推進系統落地應用。2025年底規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立」。

筆者認為：醫保基金監管除了事后追責、懲戒處罰，還需積極推行智能審核和監控。醫保部門通過事前提醒、事中預警、事后審核智能監管系統讓基金監管關口前移，自動攔截「明確違規」的行為，提示違反合理使用類規則的「可疑」行為。

目前，各地的DRG付費重點稽核規則差異較大，不同種類的規則更是良莠不齊。因此，要實現智能審核賦能新型違規行為監管，就要在宏觀層面上統一重點稽核規則，保證規則的普適性和全面性。張治國等曾撰文建議：

①統一全國重點稽核規則，保證規則的普適性、全面性；

②深挖區域違規行為現狀，強化地方特色；

③邏輯判斷類規則「提質」與參數指標類規則「增量」共進；

④強化新型違規行為的科學研究，建立更具針對性的監管規則。

武漢市醫保中心結合2024年度國家飛檢和省交叉檢查發現問題，于2024年10月22日增補了110項該市智能監控系統審核規則。這些都值得各地借鑒推廣。

6、媒體正確引導：

坊間曾流傳，醫保在門診只能使用個賬，一些高昂的檢查只能在住院報銷。

當住院報銷比例高于門診報銷比例時，就會出現患方主導的不合理入院。醫方出于防御性醫療行為考慮，只能屈從于患者讓其入院。筆者認為：媒體正確引導，把現有的醫療資源給確實需要的病人很有必要，而不是諸如體檢類也住院浪費醫療資源。

某市醫保局的工作人員對筆者說：「假如一名病人急性腦出血發作或腦梗，進入內科治療，至少會在不同醫院之間通過3次住院，才能完成1次治療進入康復，住院的次均費用是下降了，但一個住院療程被多次分解，實際上總費用并沒有下降。」

隨著未來醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫紛紛上線，未來的醫保監管手段將愈發嚴格，飛行檢查、大數據智能審核+人臉識別+線下稽核的組合拳，必將倒逼醫療機構主動規范診療行為，讓住院率飆升得以有效遏制。

參考文獻：

1. 新華健康號關佳浩醫保住院率已超20%！「愛住院」現象背后的利益博弈

2. 村夫日記LatitudeHealth：高住院率下降的兩大因素：支付改 革深化及醫療需求結構性變化

3. 三聯生活周刊飛天小豚：我國住院率破20%全球罕見，將給醫保資金帶來怎樣的影響？

4. 經濟觀察報梁嘉琳：中國居民住院率超20%，誰之責

5. 現代醫院管理研究：建議出臺住院標準指南？國家衛健委明確 答復！

6. Richard Guo DataMap：能落地的醫管咨詢DRG、DIP 政策下超高 住院率背后的角力

7. 從0到1說DRG 張治國等：DRG付費下重點稽核違規行為智能監控規則庫比較研究

8. 《旗幟》2024年第10期 雷海潮：以基層為重點加快建設分級診療體系 為群眾提供就近就便系統連續的衛生健康服務

作者 | 郭瑋 （河南省開封市隴海醫院）

作者簡介 | 從事公立醫院醫保工作16年，專注醫保支付改革