血壓不降、麻醉不睡、瀉藥不瀉？國家醫(yī)保局：歡迎醫(yī)務人員當好吹哨人

來源于每日經(jīng)濟新聞、魏子檸說

據(jù)東方網(wǎng)報道，近日，網(wǎng)絡熱議第十輪仿制藥集采引發(fā)熱議，在臨床實踐中藥品質量參差不齊，藥效不穩(wěn)定，抗生素過敏、血壓不降、麻藥不睡等現(xiàn)象仍有出現(xiàn)。

集采背景下患者如何用到好藥？今年的上海兩會上，上海市政協(xié)常委、瑞金醫(yī)院普外科主任鄭民華等20位上海市政協(xié)委員，共同提交了一份《關于在藥品集采背景下如何能夠用到療效好的藥物》的提案（以下簡稱《提案》），鄭民華委員在接受記者采訪時表示，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房 (在有庫存的情況下)或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥， 醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進口或者國產(chǎn)給予不同的報銷比例。

據(jù)第一財經(jīng)報道，就上海市部分政協(xié)委員反映的集采藥品質量參差不齊，藥效不穩(wěn)定等情況，國家醫(yī)保局17日向上海醫(yī)保局正式發(fā)函，請上海醫(yī)保局聯(lián)系提出提案的政協(xié)委員，代表國家醫(yī)保局致謝并認真聽取專家意見，有效回應社會監(jiān)督。

“歡迎廣大醫(yī)務人員當好藥品價格和質量問題的吹哨人。”國家醫(yī)保局表示。

多名政協(xié)委員關注集采藥品質量

據(jù)第一財經(jīng)報道，今年上海兩會期間，鄭民華接受媒體采訪時表示，國家藥品集采對降低醫(yī)保和老百姓負擔起了很大的作用，但在這么低價的情況下，藥物質量可能不穩(wěn)定，老百姓、他們醫(yī)院和醫(yī)生感受到的情況是“抗生素過敏、血壓不降、麻醉藥病人不睡、腸道準備的瀉藥不瀉或者量不夠”。

鄭民華等20位上海市政協(xié)委員聯(lián)名向上海市政協(xié)提交了上述《提案》。

這份提案的共同提交者中，有多位上海知名醫(yī)療機構的黨委書記、院長和科室主任。如仁濟醫(yī)院黨委書記鄭軍華，瑞金醫(yī)院黨委書記、副院長胡偉國，復旦大學附屬兒科醫(yī)院黨委書記徐虹，中山醫(yī)院內鏡中心主任周平紅，中山醫(yī)院副院長錢菊英，瑞金醫(yī)院急診科主任毛恩強，上海市民政第二精神衛(wèi)生中心病區(qū)主任張偉宏等。

提案中寫道，近日熱議的第十輪仿制藥集采反映出人們有三個擔心，一是擔心價格降得如此之低，會不會影響藥品的療效；二是擔心買不到原研藥；三是擔心產(chǎn)業(yè)發(fā)展難以為繼。

“我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有些某些集采藥的藥效不穩(wěn)定，特別是在高血壓、糖尿病藥物，內鏡檢查腸道準備的瀉藥，麻醉藥等，在臨床使用中經(jīng)常有反映藥效不佳的情況，有些往往加大藥量也不起效，面對如此情況醫(yī)生很無奈，因為沒有選擇權，向上反映也沒渠道，病人在會經(jīng)常由于更換藥物，而發(fā)生療效不佳的情況，有時甚至危及生命。”提案寫道。

北京市政協(xié)委員、北京朝陽醫(yī)院心內科主任醫(yī)師盧長林今年提交的關于優(yōu)化藥品集采的提案中提到，雖然缺乏臨床試驗支撐，但醫(yī)生普遍反映，與進口藥或原研藥相比，集采藥療效欠佳。如，使用相同劑量的降壓藥，進口藥可將血壓控制穩(wěn)定；而使用集采藥，患者血壓難以控制至正常水平或波動較大。

民革上海市委今年向上海政協(xié)提交了《關于藥品集中采購背景下，保障患者用藥安全與連續(xù)性的提案》。這份提案指出，當前集采存在的問題之一是藥品療效、藥品質量與患者信任需提升。盡管一致性認證是權威嚴格的認證體系，但對集采不同廠商的相同藥品名，有用藥患者反映其藥效存在差異。

醫(yī)生直觀感受是否準確？

醫(yī)生的直觀評價能否代表藥物真實質量、效果？

對此，網(wǎng)絡大V、兒科醫(yī)生裴洪剛在自媒體文章《集采藥真的有這么不堪嗎？》一文中表達了觀點：醫(yī)生臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的藥物質量問題，可以作為參考和線索，但不足以作為藥物質量評判的標準。因為醫(yī)生臨床所觀察到的“藥效問題”，背后的影響因素會有很多，比如用量問題，患者個體差異問題等，如果缺乏對照可信度就更低。

這并不代表醫(yī)生的臨床觀察對藥品質量判斷毫無意義，“如果醫(yī)生反復用某一種藥反復碰到某種問題，而用進口藥就不會有這個問題，確實應該引起注意，這些可以作為進一步評估藥品質量的線索，我們國家也有《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》。”裴洪剛認為，“要消除大家的擔心，需要藥監(jiān)部門的藥物審批和生產(chǎn)標準，醫(yī)保藥物的納入標準，包括質量標準更清晰更透明，才能大家的疑慮。”

關于集采藥品臨床效果的大規(guī)模研究也已經(jīng)在持續(xù)進行。據(jù)中國新聞周刊報道，在日前國家醫(yī)保局主持召開的有關集采的座談會上，首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥學部主任藥師張?zhí)m表示，從2019年以來，她所在課題組就啟動了集采藥品真實世界的研究，目前已涵蓋63個藥品品種，總樣本量超過30萬人。結果顯示，集采中選仿制藥與原研藥在療效和安全性方面無統(tǒng)計學差異。

張?zhí)m提到，其所在課題組目前已啟動第六批（胰島素專項）和第七批國家組織集采的真實世界研究，未來將繼續(xù)推進該項研究工作，開展更多中心、多形式的研究，不斷提升研究的深度、廣度與質量。

建議：對進口或者國產(chǎn)

給予不同醫(yī)保報銷比例

據(jù)東方網(wǎng)報道，《提案》建議，首先，在醫(yī)生的評估下，如果認為原研藥對患者的治療是必要的，醫(yī)生可以在處方中注明需要使用原研藥。因為有些患者可能會對原研藥的某些特性(如特殊的劑型、輔料等導致的低過敏風險)有需求，或者在之前使用原研藥過程中已經(jīng)證明了良好的治療效果和耐受性。

其次，對于一些病情復雜的特殊病種，比如某些罕見病或者是癌癥等重大疾病，醫(yī)保部門或醫(yī)院可考慮特殊通道或者補充保險等方式來保障患者獲取原研藥的權利。

鄭民華等委員建議，如果患者自己有足夠的經(jīng)濟能力，并且愿意自費購買原研藥，在符合法律法規(guī)的情況下，可以從醫(yī)院藥房 (在有庫存的情況下)或者正規(guī)的零售藥店獲取原研藥，醫(yī)保部門可以根據(jù)原研還是仿制，進口或者國產(chǎn)給予不同的報銷比例。

放開原研藥與非原研藥比例，把選擇權交給醫(yī)生，對于療效好的原研藥物，醫(yī)保要納入目錄，以保證質量與價格。

此外，建議全面落實藥品不良反應報告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構應當履行考察藥品質量、療效和不良反應的責任，發(fā)現(xiàn)藥品疑似不良反應，均需按照《藥品管理法》第八十一條規(guī)定，向藥品監(jiān)管部門及時報告。

“鼓勵臨床醫(yī)生和患者向國家不良反應檢測中心報告藥品不良反應和藥品療效缺陷。藥品療效存在疑問，是對患者最大的安全隱患，更應該及時報告。”鄭民華說。

另外，據(jù)解放日報報道，民革上海市委提出三點建議：

一是完善藥品質量監(jiān)管體系、嚴格把控藥品質量，藥監(jiān)局應從嚴管控整個藥品質量的監(jiān)管體系。定期或不定期對藥廠進行藥品檢測，可直接從醫(yī)院抽查藥品，確保抽樣藥物和一致性評價過程中的各項藥效完全相同。評測結果尤其是需要明示的生物等效性試驗結果應給予完整公示，而不僅局限于簡單的名錄列舉。建立統(tǒng)一的反饋平臺，收集臨床醫(yī)生對于集采藥品使用的藥效情況及意見，及時將相關情況反饋給藥企。

二是完善藥品供應預警、優(yōu)化統(tǒng)一調配和信息反饋機制，及時安排備選藥上線，放寬醫(yī)院采購非集采藥品的限制，鼓勵各級醫(yī)院合理規(guī)劃藥品采購量。除缺藥登記機制外，還應建立社區(qū)醫(yī)院與上級醫(yī)院的藥品調劑機制。在供應短缺時，通過上級部門調劑，確保藥品供應。

三是完善電子處方流轉、患者藥品供應查詢系統(tǒng)，加強宣傳推廣，指導設立醫(yī)院電子虛擬藥庫，構建順暢的信息共享流通平臺。完善“隨申辦”上醫(yī)院采購藥品查詢的信息系統(tǒng)，定期更新國家集采藥品在滬各醫(yī)院儲備情況等信息，方便患者查詢藥品供應情況。

國家醫(yī)保局回應

據(jù)第一財經(jīng)報道，國家醫(yī)保局已關注到鄭華民委員反映的情況，在這份名為《關于了解核實臨床專家實名反映集采藥品降價出現(xiàn)質量問題有效回應社會監(jiān)督的函》中，國家醫(yī)保局表示，高度重視集采中選藥品質量，特別是注重傾聽來自臨床一線的意見和聲音。

國家醫(yī)保局擬進一步了解該專家反映存在質量問題的具體品種、中選企業(yè)以及臨床表現(xiàn)等情況，以便后續(xù)按照集采標書有關條款壓實相關中選企業(yè)責任、責成相關中選企業(yè)正面回應臨床關切。

函件建議專家從本院或本科室常用藥品出發(fā)，對集采落地前后治愈率、治療有效率、不良反應發(fā)生率等療效指標出現(xiàn)差異，且有統(tǒng)計學意義、病例信息可追溯的案例，按照藥品通用名、劑型、規(guī)格、中選企業(yè)名稱、差異指標、變化幅度、不良反應的主要表現(xiàn)、樣本量等匯總成清單，盡快反饋國家醫(yī)保局。

國家醫(yī)保局在函件中表示，請上海醫(yī)保局舉一反三，及時傾聽臨床的專業(yè)意見，對于臨床反映已通過質量和療效一致性評價的集采中選藥品降價后存在質量問題的，也要及時跟進，落細落實。

國家醫(yī)保局稱，確實存在嚴重質量問題的，除按集采協(xié)議追究中選企業(yè)責任外，及時將質量問題的線索通報同級藥品質量監(jiān)督管理部門，既不放過質量有問題的企業(yè)，也提升公眾對規(guī)范發(fā)展的仿制藥產(chǎn)業(yè)的信心。

低價仿制藥的療效如何？

值得注意的是，近日央視報道也關注到低價藥的情況。

網(wǎng)絡上，討論比較集中的是阿司匹林腸溶片，據(jù)了解，此次集采公布的中選名單中，共有7款阿司匹林腸溶片，每片藥的價格最低為0.034元，最高也僅為0.048元。浙江京新藥業(yè)股份有限公司的阿司匹林腸溶片中選價格2.06元，規(guī)格為每盒60片，每片價格低至0.034元。

經(jīng)查詢國內某化工服務平臺，阿司匹林原料藥市場行情價格每公斤30元左右，折合成100mg/片的原料成本為0.003元，大批量采購價格更低，因此企業(yè)可以有效控制成本。

浙江京新藥業(yè)股份有限公司副總裁 王軍民：首先，我公司申報的包裝規(guī)格是每盒60片的大盒包裝，作為集采供應包裝，也相對有效控制了包裝成本。其次，各個生產(chǎn)車間全部實現(xiàn)全自動化、無人化生產(chǎn)，能夠降低制造成本。

京新藥業(yè)相關負責人介紹，企業(yè)通過前端升級與全自動化生產(chǎn)線，提高了生產(chǎn)效率，選擇符合市場需求的60片大包裝設計，進一步降低了包裝損耗。與此同時，藥品生產(chǎn)批量上去了，成本也就下來了，在全國每年數(shù)十億片的龐大需求量下，阿司匹林腸溶片的中選價格能夠實現(xiàn)薄利多銷。

阿司匹林是一個百年老藥，此次集采的腸溶劑型也已問世超30年，由于合成工藝簡單、原料便宜，阿司匹林的成本本身就不高。比如在美國，81毫克拜耳阿司匹林腸溶片（原研藥）的網(wǎng)購價格不到5美分一片，325毫克阿司匹林普通片的仿制藥價格甚至低至1美分一片。在同為仿制藥大國的印度，一片75mg的阿司匹林片劑僅0.2盧比，折合人民幣不到0.2分錢。

像阿司匹林這種成本低、價格低的仿制藥，質量有保證嗎？對于集采中選的低價仿制藥，相關部門如何監(jiān)管，確保集采藥“降價不降質”呢？

國家藥監(jiān)局相關負責人介紹，藥監(jiān)部門按照與原研藥一致的標準，推進仿制藥質量和療效一致性評價。具體工作中，構建了一整套與國際接軌的技術評價體系，不僅在審評審批時堅持嚴格標準，在藥品過評上市后仍然堅持全覆蓋監(jiān)管，要求企業(yè)嚴格按照申請一致性評價時的工藝生產(chǎn)，重大變更須重新審批。

一些企業(yè)也表示，集采中選產(chǎn)品受到藥監(jiān)部門嚴格監(jiān)管。比如齊魯制藥五個生產(chǎn)基地2024年接受中國、美國、歐盟藥監(jiān)部門檢查200余次；科倫集團各子分公司2019年以來累計接受藥品監(jiān)督檢查600余次。

每年，國家藥監(jiān)局都會組織各省級藥監(jiān)局對中選企業(yè)全覆蓋檢查，以及對中選品種的全覆蓋抽檢。

例如，前九批國家集采藥品中，國產(chǎn)仿制藥中選1583個，進口原研藥中選70個。被藥監(jiān)部門檢查出現(xiàn)質量問題的藥品共有9個，其中進口藥6個，國產(chǎn)藥3個。在發(fā)現(xiàn)不符合質量要求的企業(yè)時，及時采取了暫停進口、暫停生產(chǎn)、暫停銷售等風險控制措施，并依法進行查處。

為了跟蹤中選藥品質量和療效，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)針對集采中選藥品開展臨床真實世界研究評價，也就是在真實的診療環(huán)境下，對臨床患者的數(shù)據(jù)進行研究。研究結果表明，集采中選藥在臨床使用中的療效有保證。

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院藥學部主任藥師 張?zhí)m：通過真實世界研究這一國際公認的臨床研究方法，關注藥物在實際診療環(huán)境下的治療效果，進一步驗證仿制藥和原研藥在實際臨床應用中的療效和安全性的一致性。那么從我們的研究結果總體來看，此次評價的第四、五批16個集采中選仿制藥與原藥在臨床效果和不良反應方面無統(tǒng)計學差異。

秉承“廣覆蓋、保基本”原則，我國的基本醫(yī)療保險需要照顧到全國13億多參保人能用上藥，藥費能得到報銷，因此中選藥物多為具備價格優(yōu)勢、通過一致性評價的仿制藥。集采中選的仿制藥大批替代原研藥，通過“騰籠換鳥”，省下來的錢更多用于采購新上市的創(chuàng)新藥。

據(jù)測算，2018年以來，藥品集采累計節(jié)約費用6300億元左右，而同期國家醫(yī)保談判納入的創(chuàng)新藥累計增加5200億元左右費用，也就是說，藥品集采節(jié)約的費用80%騰給了創(chuàng)新藥。