強(qiáng)生疫苗應(yīng)無(wú)大礙，歐洲將有條件放行

　　美國(guó)的FDA和CDC在幾天前建議各州暫停接種強(qiáng)生疫苗，理由是在7百萬(wàn)接種強(qiáng)生腺病毒疫苗的人當(dāng)中，有6例中青年女性嚴(yán)重血栓的報(bào)道，其中一人死亡，我們?cè)?strong>前文中對(duì)其機(jī)理做過(guò)總結(jié)。CDC將于這個(gè)星期五召開專家組會(huì)議，對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，以做出進(jìn)一步的建議。

　　不過(guò)鑒于目前依然肆虐的疫情，歐洲藥監(jiān)局已經(jīng)先于美國(guó)一步做出了判斷：血栓雖然很可能與疫苗有關(guān)，但是推薦決定不變。

　　條件是在疫苗使用說(shuō)明中加入一條警告：本產(chǎn)品可能與極其罕見(jiàn)的嚴(yán)重血栓和血小板降低有關(guān)。

　　不要小看這樣的警告。FDA給藥物和疫苗做出的最嚴(yán)重的警告叫做：Black Box Warnin，黑盒警告，這是一個(gè)可能把一個(gè)產(chǎn)品置入生死之地存亡之道的警告。

　　FDA黑盒警告

　　目前的這個(gè)改變，對(duì)于強(qiáng)生疫苗的短期影響可能并不很大，因?yàn)閺?qiáng)生是深受疫苗短缺之苦的歐洲國(guó)家的兩根救命稻草之一，其中一個(gè)是誕生于英國(guó)的那個(gè)牛津/阿斯利康疫苗，它和強(qiáng)生使用類似的腺病毒載體平臺(tái)，目前也由于血栓問(wèn)題而被不少歐盟國(guó)家叫停了。那么強(qiáng)生疫苗就以其強(qiáng)勁的效力，單針的方便（阿斯利康疫苗是雙針），便利的運(yùn)輸（不需要零下20度儲(chǔ)備條件）和便宜的價(jià)格（強(qiáng)生承諾在新冠世界大流行結(jié)束之前不追求利潤(rùn)），而成為不少缺乏野路子的小國(guó)的希望之所在。即便是有一定的風(fēng)險(xiǎn)，他們也是不得不買的。當(dāng)然歐盟中也有底氣比較足的如法國(guó)，他們比歐盟藥監(jiān)局更謹(jǐn)慎，決定對(duì)55歲以上的婦女暫不發(fā)放。

　　對(duì)于非常嚴(yán)重的藥物安全問(wèn)題，藥監(jiān)機(jī)構(gòu)的“黑盒警告”是第一步，第二步就是廠家的自愿下架，第三步才是FDA的建議下架，但也僅僅就是“建議”而已，因?yàn)镕DA沒(méi)有強(qiáng)制執(zhí)行的執(zhí)法能力。

　　這里最出名的一個(gè)例子是默克的止痛暢銷藥物Vioxx（羅非昔布），由于這是一種特異性針對(duì)Cox2酶的，所以它并不引發(fā)以往的老止疼藥容易造成腹瀉胃穿孔的老大難問(wèn)題，一度被廣泛認(rèn)為是安全性奇佳的靈藥?？上г诤髞?lái)的長(zhǎng)期大規(guī)模的使用中，服藥者出現(xiàn)了心血管疾病頻率顯著提高的問(wèn)題。

　　當(dāng)時(shí)，默克面臨一個(gè)兩難的決定，一個(gè)就是由FDA給Vioxx藥盒上印一個(gè)黑盒警告：注意本品可能誘發(fā)心肌梗死，然后接著賣藥。但我想默克高層和讀者的心態(tài)是一樣的：有了這樣的警告，大概就不會(huì)有醫(yī)生敢開藥了。如果開了藥，出了人命就是打官司的問(wèn)題。

　　所以他們主動(dòng)下架了。此外，由FDA跳過(guò)廠家直接建議下架是極其罕見(jiàn)的，因?yàn)樗帍S一般在FDA動(dòng)手之前就會(huì)自行了斷。

　　長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，當(dāng)新冠防疫進(jìn)入常態(tài)化之后，各種疫苗產(chǎn)品百家爭(zhēng)鳴，消費(fèi)者有了選擇之后，強(qiáng)生疫苗的這個(gè)安全警告就比較礙眼了，假如它的頭號(hào)競(jìng)爭(zhēng)者RNA疫苗保持一個(gè)比較良好的安全記錄的話。

　　幾天前，強(qiáng)生和阿斯利康，輝瑞和Moderna私下商談，有意搞一個(gè)藥廠之間的強(qiáng)強(qiáng)合作，聯(lián)手調(diào)查新冠疫苗和神秘血栓的關(guān)系。這本是一個(gè)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)和專長(zhǎng)共享的好平臺(tái)，但是在另一個(gè)方面，這會(huì)不會(huì)造成一個(gè)所有的新冠疫苗都被神秘血栓所困擾的假象？所以輝瑞和Moderna都表示興趣缺缺，只有同樣深陷泥潭的阿斯利康欣然赴約。

　　強(qiáng)生，去邀請(qǐng)康希諾加盟吧（也使用腺病毒平臺(tái)）。

　　美國(guó)藥監(jiān)當(dāng)局對(duì)強(qiáng)生疫苗的叫停，以及他的專家委員會(huì)慢慢騰騰遲遲不肯拿出建議（要拖到星期五），讓很多人深深的不安。鄭重對(duì)待安全隱患固然重要，但是叫停疫苗造成的供應(yīng)中斷，以及媒體全力宣傳造成人們對(duì)于接種的疑慮增加，會(huì)不會(huì)增大病毒感染對(duì)整體人群的威脅？

　　這需要一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)和收益平衡的全盤考慮。

　　我所知道的歷史上最大規(guī)模的“黑盒警告”事件是在2004年，當(dāng)時(shí)FDA根據(jù)青少年服用抗抑郁藥物后自殺率上升的危險(xiǎn)信號(hào)，對(duì)市場(chǎng)上這一大類銷售額超過(guò)200億美元的藥物實(shí)施了地毯式的“黑盒警告”：本藥可能增加自殺念頭，這個(gè)警告涵蓋了禮來(lái)Eli Lilly's的氟西汀Prozac, 輝瑞Pfizer's的怡諾思Effexor, 葛蘭素GlaxoSmithKline's 安非他酮Wellbutrin這樣的大藥。

　　這在制藥界是一個(gè)天大的事，因?yàn)榭挂钟羲幨俏魉幹蟹浅Ｙ嶅X的一種，據(jù)當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)，12歲以上的美國(guó)人里，超過(guò)10%的人有服用抗抑郁藥的歷史。

　　這個(gè)警告立竿見(jiàn)影，在之后的兩年中這些藥的銷售額下跌了31%。

　　但是，同期的青少年自殺事件，也提高了21%。這其中的可能原因是，在不該斷藥的時(shí)候斷藥，就難免加重了憂郁癥的癥狀，反而增加了自殺的可能。

　　生理學(xué)和藥理學(xué)就是這么的難于琢磨和充滿了矛盾。一個(gè)本來(lái)是預(yù)防青年自殺的審慎舉動(dòng)，反而增加了自殺率。正如我們?cè)?strong>上文中所談腺病毒疫苗的血栓問(wèn)題，一個(gè)本來(lái)是緩解血栓問(wèn)題的肝素療法，反而會(huì)加重疫苗誘發(fā)的血栓問(wèn)題；疫苗誘導(dǎo)的血小板減少的問(wèn)題，一方面會(huì)造成靜脈深處的致命血栓，也同時(shí)會(huì)造成不正常的皮下出血，這兩個(gè)完全相反的現(xiàn)象。

　　這大概是因?yàn)?，一旦生理平衡被打破，一切都?huì)亂套。

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　　參考資料：

　　https://www.cnbc.com/2021/04/20/covid-vaccine-ema-says-jj-shot-can-be-rolled-out-across-eu.html

　　https://www.wsj.com/articles/j-j-privately-asked-rival-covid-19-vaccine-makers-to-probe-clotting-risks-11618570802

　　https://www.fiercepharma.com/regulatory/study-suicides-rise-wake-of-black-box-warnings-on-antidepressants

　　https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

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