藥店注意！醫(yī)保局緊急通知：倒查2年，4月底必須自查完畢

大家平時去家附近的藥店拿藥、刷醫(yī)保卡，圖的就是方便省心。可很多人不知道，咱們刷的每一筆醫(yī)保費(fèi)用，都連著國家的醫(yī)保基金——這可是億萬老百姓的“看病錢”“救命錢”，容不得半點(diǎn)馬虎。

2026年4月14日，國家醫(yī)保局通過官方公眾號“醫(yī)保動態(tài)”發(fā)布了一則正式通知，在全國醫(yī)藥圈和零售藥店行業(yè)掀起了不小的波瀾。通知明確要求：全國所有定點(diǎn)藥店，必須在2026年4月底前，完成對2024年至2025年這兩年間醫(yī)保基金使用情況的全面自查自糾，并主動退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金。而從5月起，國家醫(yī)保局將組織對各地自查自糾情況進(jìn)行抽查復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)藥店存在自查不實(shí)、隱瞞不報(bào)、弄虛作假等問題，將面臨嚴(yán)厲處罰。

很多人可能覺得，這只是醫(yī)保局又一次“常規(guī)檢查”，沒必要大驚小怪。但事實(shí)上，這次的通知，無論是檢查范圍、時間跨度還是后續(xù)的處罰力度，都比以往更加嚴(yán)格，也釋放出了國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金監(jiān)管“零容忍”的強(qiáng)烈信號。今天，我們就來把這件事給大家說透，不管你是開藥店的老板、店員，還是經(jīng)常去藥店刷醫(yī)保的普通人，看完這篇文章，你就知道這次的“倒查2年”到底查什么、怎么查，以及哪些紅線絕對不能碰。

一、先搞清楚：這次“倒查2年”，到底查什么？

根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2026年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單，以及各地細(xì)化的問題清單，這次針對定點(diǎn)藥店的自查，重點(diǎn)聚焦以下幾類高頻違規(guī)行為：

1. 最常見也最危險(xiǎn)的“串換藥品”行為

什么是串換藥品？簡單說，就是藥店把不能刷醫(yī)保的東西，換成能刷醫(yī)保的藥品編碼，讓你用醫(yī)保卡結(jié)算。

- 比如你想買保健品、零食、洗發(fā)水、米面油這些非藥品，藥店店員告訴你“可以刷醫(yī)保”，然后用其他醫(yī)保藥品的名義給你結(jié)算，這就是典型的串換藥品。

- 再比如你本來買的是價(jià)格便宜的醫(yī)保藥，藥店卻用高價(jià)醫(yī)保藥的編碼結(jié)算，或者你買的是非醫(yī)保藥，卻用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品結(jié)算，這些都屬于違規(guī)行為。

這類行為，是醫(yī)保基金流失的重災(zāi)區(qū)，也是這次自查的重中之重。一旦被查到，藥店面臨的處罰是：責(zé)令退回違規(guī)金額，并處騙取金額2-5倍罰款，暫停醫(yī)保服務(wù)6-12個月，情節(jié)嚴(yán)重的直接解除醫(yī)保協(xié)議，甚至吊銷藥品經(jīng)營許可證。

2. 虛刷、代刷醫(yī)保卡，套取醫(yī)保基金

很多人可能遇到過這種情況：自己的醫(yī)保卡沒用完，藥店店員跟你說，可以幫你把卡里的錢“套出來”，或者用你的醫(yī)保卡幫別人刷藥，給你一點(diǎn)“好處費(fèi)”。

- 代刷醫(yī)保卡：用別人的醫(yī)保卡為自己購藥，或者藥店冒用參保人員的醫(yī)保卡信息，虛構(gòu)購藥記錄，套取醫(yī)保基金。

- 虛刷醫(yī)保卡：明明沒買藥，卻讓你刷醫(yī)保卡，藥店把錢留在自己手里，再給你換成現(xiàn)金或者其他商品。

這種行為，已經(jīng)涉嫌欺詐騙保，嚴(yán)重的甚至?xí)肪啃淌仑?zé)任。2025年就有多家連鎖藥店因?yàn)檫@類行為被頂格處罰，其中黑龍江一家大藥房就因?yàn)轵_保被罰款近億元，直接吊銷了藥品經(jīng)營許可證。

3. “陰陽價(jià)格”和亂收費(fèi)問題

2025年10月，國家醫(yī)保局就專門針對定點(diǎn)藥店的“陰陽價(jià)格”問題發(fā)布過通知，要求各地加強(qiáng)監(jiān)測。所謂“陰陽價(jià)格”，就是藥店對醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者實(shí)行不同的價(jià)格：刷醫(yī)保的患者買同一種藥，價(jià)格比自費(fèi)買的要高，或者用醫(yī)保結(jié)算時，額外收取不合理的費(fèi)用。

這類行為，不僅損害了參保人員的利益，也造成了醫(yī)保基金的浪費(fèi)，同樣被納入了本次自查的重點(diǎn)范圍。

4. 執(zhí)業(yè)藥師“掛證”，違規(guī)售藥

根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，定點(diǎn)零售藥店必須至少配備1名注冊在本店的執(zhí)業(yè)藥師，負(fù)責(zé)處方審核和合理用藥指導(dǎo)。但現(xiàn)實(shí)中，很多藥店的執(zhí)業(yè)藥師并不在崗，只是把證書“掛”在藥店，藥店違規(guī)出售處方藥，或者在沒有執(zhí)業(yè)藥師審核的情況下銷售醫(yī)保藥品。

這種行為，不僅違反了醫(yī)保定點(diǎn)的管理規(guī)定，也存在用藥安全隱患。本次自查中，執(zhí)業(yè)藥師在崗情況、處方審核記錄也是重點(diǎn)檢查內(nèi)容，一旦發(fā)現(xiàn)“掛證”行為，藥店將面臨約談、暫停醫(yī)保結(jié)算甚至解除定點(diǎn)協(xié)議的處罰。

5. 其他違規(guī)行為

除了以上幾類，自查清單還包括：

- 為非定點(diǎn)藥店提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)；

- 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造、變造處方、票據(jù)等材料騙取醫(yī)保基金；

- 不按規(guī)定保存藥品購銷記錄、醫(yī)保結(jié)算憑證，或者篡改、銷毀相關(guān)數(shù)據(jù)；

- 超范圍經(jīng)營醫(yī)保藥品，或者將醫(yī)保目錄外的藥品納入醫(yī)保結(jié)算范圍。

二、為什么這次要“倒查2年”？醫(yī)保局到底在擔(dān)心什么？

很多人可能會問，醫(yī)保局為什么要專門針對藥店搞一次“倒查2年”的自查？其實(shí)，這背后有三個非常重要的原因，每一個都和我們每個人的切身利益息息相關(guān)。

1. 醫(yī)保基金的“錢袋子”，經(jīng)不起亂花

醫(yī)保基金是老百姓的“救命錢”，每一分錢都應(yīng)該用在刀刃上。但近年來，定點(diǎn)藥店的欺詐騙保行為時有發(fā)生，有的是藥店老板為了多賺錢鋌而走險(xiǎn)，有的是店員為了沖業(yè)績違規(guī)操作，還有的是參保人員和藥店勾結(jié)，套取醫(yī)保基金。這些行為，就像一個個“蟻穴”，一點(diǎn)點(diǎn)侵蝕著醫(yī)保基金的安全。

根據(jù)國家醫(yī)保局公開的數(shù)據(jù)，僅2025年，全國醫(yī)保部門就查處了定點(diǎn)零售藥店超10萬家，追回醫(yī)保基金超百億元。這次的“倒查2年”，就是要把這些隱藏的“蟻穴”一個個挖出來，把流失的醫(yī)保基金追回來，守住老百姓的“錢袋子”。

2. 藥店的監(jiān)管漏洞，需要一次全面的“大掃除”

定點(diǎn)零售藥店，是醫(yī)保基金使用的重要環(huán)節(jié)，也是監(jiān)管的難點(diǎn)。很多藥店規(guī)模小、分布散，監(jiān)管起來難度大，加上過去的監(jiān)管多以抽查為主，很多違規(guī)行為沒有被及時發(fā)現(xiàn)。這次的自查自糾，相當(dāng)于給了所有定點(diǎn)藥店一次“主動整改”的機(jī)會，讓藥店自己先把問題找出來，把違規(guī)的錢退回去，避免后續(xù)被抽查到面臨更嚴(yán)厲的處罰。

從流程上看，本次自查自糾工作分為三個階段：

- 3月底前，各地醫(yī)保部門根據(jù)國家下發(fā)的典型問題清單，完成本地化問題清單的細(xì)化；

- 4月底前，所有定點(diǎn)藥店對照清單，完成2024-2025年的醫(yī)保基金使用情況自查，并主動退回違規(guī)基金；

- 5月起，國家醫(yī)保局組織抽查復(fù)查，對自查不力、隱瞞不報(bào)的藥店，從嚴(yán)從重處罰。

可以說，4月底就是藥店的“最后期限”，過了這個時間，再想主動整改就晚了。

3. 釋放強(qiáng)烈信號：醫(yī)保監(jiān)管只會越來越嚴(yán)

很多藥店老板可能還抱著僥幸心理，覺得“以前這么干都沒事，現(xiàn)在也不會查到我頭上”。但事實(shí)上，國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金的監(jiān)管，已經(jīng)從過去的“運(yùn)動式檢查”轉(zhuǎn)向了“常態(tài)化、精準(zhǔn)化監(jiān)管”，而且力度越來越大。

一方面，醫(yī)保部門通過大數(shù)據(jù)分析、智能監(jiān)控等技術(shù)手段，對藥店的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)購藥數(shù)據(jù)異常，比如某家藥店某類藥品的銷量突然暴漲，或者同一時間段內(nèi)多次出現(xiàn)相同的購藥記錄，就會觸發(fā)預(yù)警，開展現(xiàn)場檢查。

另一方面，國家醫(yī)保局已經(jīng)把定點(diǎn)零售藥店納入了年度飛行檢查的重點(diǎn)范圍，而且加大了連鎖藥店的抽查比重。過去很多人覺得“連鎖藥店大，不會被查”，但實(shí)際上，近年來被查處的連鎖藥店越來越多，其中不乏一些知名品牌。

三、自查完了之后，藥店會面臨什么？普通人該注意什么？

1. 藥店老板和店員，現(xiàn)在該做什么？

距離4月底的最后期限已經(jīng)很近了，對于定點(diǎn)藥店來說，現(xiàn)在最重要的就是認(rèn)真開展自查自糾，不要抱有任何僥幸心理。

- 首先，對照本地醫(yī)保部門下發(fā)的問題清單，一條一條梳理2024-2025年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品購銷記錄、處方審核記錄，看看有沒有串換藥品、虛刷醫(yī)保卡、違規(guī)售藥等問題；

- 其次，如果發(fā)現(xiàn)了違規(guī)行為，要主動把違規(guī)使用的醫(yī)保基金退回，不要想著隱瞞，因?yàn)榇髷?shù)據(jù)監(jiān)測很容易就能發(fā)現(xiàn)問題；

- 最后，完善內(nèi)部管理制度，比如加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師在崗管理、規(guī)范醫(yī)保藥品銷售流程、保存好所有的醫(yī)保結(jié)算憑證和處方記錄，避免以后再出現(xiàn)類似的問題。

很多人可能會問，自查出來的問題，主動退回基金，是不是就不會被處罰了？根據(jù)醫(yī)保局的通知，對于主動自查自糾、主動退回違規(guī)基金的藥店，在后續(xù)的抽查復(fù)查中，可以依法從輕、減輕或者免予處罰；但如果自查不實(shí)、隱瞞不報(bào)，被抽查發(fā)現(xiàn)問題的，將從嚴(yán)從重處罰，不僅要追回基金、罰款，還可能直接解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議，甚至追究刑事責(zé)任。

2. 普通人去藥店刷醫(yī)保，要注意什么？

對于我們普通人來說，這次的“倒查2年”，也和我們息息相關(guān)，尤其是經(jīng)常用醫(yī)保卡去藥店購藥的朋友，一定要注意以下幾點(diǎn)：

- 不要參與任何形式的醫(yī)保卡套現(xiàn)、代刷行為。很多人覺得“反正卡里的錢用不完，套出來用也沒關(guān)系”，但實(shí)際上，醫(yī)保卡套現(xiàn)、代刷，不僅會影響你自己的醫(yī)保待遇，還可能涉嫌欺詐騙保，承擔(dān)法律責(zé)任；

- 不要在定點(diǎn)藥店購買非藥品類商品。雖然很多藥店的非藥品區(qū)都標(biāo)著“可以刷醫(yī)保”，但實(shí)際上，這屬于串換藥品的違規(guī)行為，一旦被查到，藥店和參與的參保人員都可能被追責(zé)；

- 刷完醫(yī)保卡后，要核對一下購藥小票和結(jié)算清單，看看藥品名稱、數(shù)量、價(jià)格是否和你實(shí)際購買的一致，避免被藥店冒用信息虛刷醫(yī)保；

- 遇到藥店違規(guī)刷醫(yī)保的行為，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)。國家醫(yī)保局已經(jīng)開通了全國統(tǒng)一的醫(yī)保基金監(jiān)督舉報(bào)電話12393，舉報(bào)屬實(shí)的還可以獲得獎勵。

四、別踩紅線！這些行為，一旦被查后果不堪設(shè)想

很多藥店老板和店員，可能對違規(guī)行為的處罰力度沒有概念，覺得最多就是罰點(diǎn)錢。但實(shí)際上，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，定點(diǎn)藥店觸碰醫(yī)保紅線，面臨的處罰是非常嚴(yán)厲的：

1. 基礎(chǔ)處罰：責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。比如藥店套取了10萬元醫(yī)保基金，就可能面臨20萬到50萬的罰款；

2. 經(jīng)營限制：視違規(guī)情節(jié)，暫停門店6個月至1年的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，這意味著藥店在這段時間內(nèi)，不能再為參保人員提供醫(yī)保購藥服務(wù)，對藥店的經(jīng)營會造成很大影響；

3. 資格取消：情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，取消藥店的醫(yī)保定點(diǎn)資格，以后再也不能刷醫(yī)保卡了；

4. 行業(yè)禁入：對嚴(yán)重欺詐騙保的藥店相關(guān)責(zé)任人，納入失信聯(lián)合懲戒名單，限制其從事醫(yī)藥行業(yè)相關(guān)工作；

5. 刑事責(zé)任：如果涉嫌詐騙罪，還會被追究刑事責(zé)任，面臨有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金。

之前我們提到的黑龍江那家大藥房，就是因?yàn)轵_保被處以騙保金額5倍的頂格罰款，共計(jì)9695.36萬元，還被吊銷了《藥品經(jīng)營許可證》，直接關(guān)門停業(yè)。還有一些連鎖藥店，因?yàn)槎嗉议T店違規(guī)被查，不僅面臨巨額罰款，還被醫(yī)保部門約談，影響了整個品牌的信譽(yù)。

五、寫在最后：醫(yī)保基金的安全，需要我們每個人守護(hù)

這次國家醫(yī)保局發(fā)起的定點(diǎn)藥店“倒查2年”自查自糾工作，本質(zhì)上不是為了“為難”藥店，而是為了守護(hù)我們所有人的“救命錢”。醫(yī)保基金不是“唐僧肉”，不是誰都可以隨便動的，每一分錢的流失，最終損害的都是我們每個參保人員的利益。

對于定點(diǎn)藥店來說，規(guī)范經(jīng)營才是長久之計(jì)。過去那種靠串換藥品、套取醫(yī)保基金賺錢的模式，在越來越嚴(yán)格的監(jiān)管下，已經(jīng)走不通了。只有老老實(shí)實(shí)賣藥、合規(guī)使用醫(yī)保基金，才能保住自己的定點(diǎn)資格，長久經(jīng)營下去。

對于我們普通人來說，也要提高警惕，不要參與任何違規(guī)使用醫(yī)保卡的行為，遇到藥店違規(guī)刷醫(yī)保的情況，要及時舉報(bào)。醫(yī)保基金的安全，需要我們每個人一起守護(hù)。

現(xiàn)在距離4月底的最后期限已經(jīng)沒幾天了，那些還在抱著僥幸心理的藥店，也該醒醒了。自查自糾不是“走過場”，主動整改也不是“吃虧”，等到被抽查復(fù)查查到問題，再后悔就晚了。畢竟，保住醫(yī)保定點(diǎn)資格，比什么都重要。

如果你身邊有開藥店的朋友，或者經(jīng)常去藥店刷醫(yī)保的家人，也可以把這篇文章轉(zhuǎn)給他們看看，提醒他們注意這些紅線，別踩了雷。