利劍高懸！頭部連鎖藥房緣何頻闖醫(yī)保監(jiān)管雷區(qū)？

21世紀經(jīng)濟報道記者閆碩 實習生宋采薇

據(jù)人民日報，近日，老百姓大藥房、養(yǎng)天和等部分藥店被曝涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保資金。記者22日從湖南省醫(yī)保局獲悉，湖南省醫(yī)保局已緊急約談老百姓大藥房、養(yǎng)天和等藥店，督促相關(guān)市州完成了涉事藥店現(xiàn)場檢查。

醫(yī)保部門初步調(diào)查顯示，涉事10家藥店存在串換、代刷卡結(jié)算等違約違規(guī)問題，10家藥店查實問題總計涉及支出職工醫(yī)保個人賬戶資金3267.14元，暫未發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥店違規(guī)使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金問題。

相關(guān)部門快速響應(yīng)、嚴肅處置，體現(xiàn)出對醫(yī)保基金違規(guī)套取行為的零容忍態(tài)度。近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，密集出臺政策壓實監(jiān)管責任，合規(guī)經(jīng)營已成為零售藥店生存與發(fā)展不可逾越的紅線。

據(jù)相關(guān)報道，涉事藥店具體違規(guī)行為包括：化妝品、保健食品被串換為“藥品”結(jié)算；以“買藥贈藥”方式促銷處方藥；店員熟練規(guī)避監(jiān)控、偽造處方、搭配“串藥方案”；部分人員長期協(xié)助他人代刷醫(yī)保卡，已形成固定操作模式。

此次涉及多家知名連鎖藥店，其中還包括上市連鎖藥房老百姓，具體門店有懷化市萱琪老百姓健康藥房、湖南衡陽市老百姓健康藥房（工學院店）、湖南邵陽市老百姓大藥房水映名城店等，涉及直營店和加盟店，引發(fā)廣泛關(guān)注。

這并非老百姓大藥房首次卷入醫(yī)保違規(guī)風波。根據(jù)國家醫(yī)保局此前通報，2025年6月，湖南婁底6家老百姓大藥房門店存在將保健品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算、未核實身份協(xié)助冒名購藥等行為，涉事門店被責令退回騙保基金、處以行政罰款，并被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

老百姓大藥房頻現(xiàn)騙保亂象的背后，是公司面臨著行業(yè)深度調(diào)整帶來的業(yè)績增長壓力。當前，零售藥店行業(yè)已不再是過去的“跑馬圈地”時代，從追求規(guī)模轉(zhuǎn)向精耕細作，在政策收緊、市場競爭加劇等多重因素影響下，多家上市連鎖藥房均面臨業(yè)績承壓局面。

財報數(shù)據(jù)顯示，2024年老百姓實現(xiàn)營收223.58億元，同比下降0.36%；歸母凈利潤5.19億元，同比大幅下滑44.13%，兩項指標均為十年來首次下滑。2025年公司營收222.37億元，同比下降0.54%；歸母凈利潤3.82億元，同比下降26.44%，剔除商譽及土地減值影響后凈利潤為6.20億元，仍同比下降1.0%。

另一方面，相關(guān)案例也暴露出部分頭部連鎖藥店在快速擴張過程中的內(nèi)控管理短板。盡管近年行業(yè)擴張節(jié)奏有所放緩，但大參林、老百姓、一心堂等上市企業(yè)門店規(guī)模仍穩(wěn)居萬店以上。

截至2025年末，老百姓門店已覆蓋全國18個省、150余個地級市及以上城市，共計14975家，其中直營門店9732家，加盟門店5243家。另據(jù)2025年三季度，老百姓已有超23000家的聯(lián)盟藥店，累計參股合作企業(yè)176家、涉及門店數(shù)10085家。

值得注意的是，其9000余家直營門店中，獲得各類醫(yī)保資質(zhì)的門店達8994家，占比高達92.42%。

龐大的門店規(guī)模下，規(guī)范化運營尤為關(guān)鍵。老百姓在2025年年報中稱，公司已搭建覆蓋政策敏捷應(yīng)對、資質(zhì)全周期管理的一體化運營體系。同時完善風險防控體系，保障醫(yī)保基金安全。此外，精進溯源碼項目，運用信息系統(tǒng)嚴控藥品“進存銷”全鏈路溯源碼采集和校驗，做到“應(yīng)采盡采、依碼結(jié)算、依碼支付”。

但從接連曝出的違規(guī)案例來看，公司在醫(yī)保基金安全的實際監(jiān)管與風險管控上，仍存在明顯短板，亟待進一步強化。

“串換”“代刷”等騙保行為并非一地之痛，而是全國醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域長期面臨的共性問題。近年來，相關(guān)部門已推出一系列專項整治行動，同時多項涉及藥店經(jīng)營與監(jiān)管的新規(guī)集中落地，釋放出嚴格查處的強烈信號。

2021年5月，國家醫(yī)保局出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，為加強醫(yī)保基金監(jiān)管奠定法治基礎(chǔ)。自該條例實施以來至今年3月底，各級醫(yī)保部門通過協(xié)議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元，初步扭轉(zhuǎn)了基金監(jiān)管“寬松軟”的被動局面。

在此基礎(chǔ)上，今年2月，國家醫(yī)保局審議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（下稱《實施細則》），共5章46條，進一步提升監(jiān)管精細化水平，該細則已于4月1日起正式施行。

藥智數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)院、零售、電商三大終端合計銷售額約16518億元。其中，醫(yī)院端銷售額約11356億元，占比約69%，同比下降1.6%；零售端約4353億元，占比約26%，同比下降0.8%；電商端約810億元，占比約4.9%。

院外零售作為第二大市場，正在承接越來越多處方和長期治療需求，對零售藥店的醫(yī)保基金監(jiān)管也隨之持續(xù)強化。

《實施細則》為執(zhí)法劃定了清晰的負面清單，將第二十五條“誘導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”、第二十六條“協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”等行為直接認定為欺詐騙保。國家醫(yī)保局明確，此類客觀違法行為可直接定性，不適用推定規(guī)則中的證明除外豁免。

4月20日，國家藥監(jiān)局就《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范附錄：藥品零售連鎖質(zhì)量管理（征求意見稿）》公開征求意見，進一步規(guī)范藥品零售連鎖經(jīng)營活動。

其中，統(tǒng)一計算機系統(tǒng)、統(tǒng)一采購配送等成為行業(yè)關(guān)注焦點。有業(yè)內(nèi)人士當時向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，這切斷了加盟店及松散門店通過高毛利貼牌產(chǎn)品、私自采購、串貨謀取灰色利潤的渠道，也從源頭壓縮了藥店借此虛高定價、誘導參保人虛假購藥套取醫(yī)保基金的空間。過去部分連鎖藥店僅靠收取加盟費和管理費盈利，對采購環(huán)節(jié)疏于管控；新規(guī)之下，總部集中采購與供應(yīng)鏈效率將成為影響藥店利潤的關(guān)鍵。

在社會監(jiān)督層面，全國31個省（自治區(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團均已建立醫(yī)保基金舉報獎勵制度，2025年全國共發(fā)放舉報獎勵金155.8萬元。近期，各地醫(yī)保部門又陸續(xù)發(fā)布公告，面向全社會征集醫(yī)保基金違法違規(guī)線索，查證屬實的最高可獎勵20萬元，充分調(diào)動群眾參與監(jiān)管的積極性。

多層監(jiān)管協(xié)同發(fā)力、社會監(jiān)督廣泛參與，醫(yī)保基金的監(jiān)管網(wǎng)正越織越密。而據(jù)中康數(shù)據(jù)預(yù)測，未來3—5年，藥店數(shù)量將從68萬家回落至50萬家以下，合規(guī)經(jīng)營成為行業(yè)出清的核心準則。