CAR-T治療后血小板跌到個(gè)位數(shù)，她闖過(guò)了最后一道關(guān)

2026年4月15—21日是第32個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此之際，《康迅網(wǎng)》特別推出【“醫(yī)”線生機(jī)·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談專欄。本期我們邀請(qǐng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院劉輝教授，復(fù)盤一例原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者接受CAR-T治療后，如何跨越嚴(yán)重血液毒性難關(guān)的全程管理。

病例概要

患者：女性，2020年確診原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤

初始治療：含甲氨蝶呤及CD20單抗化療+自體造血干細(xì)胞移植→完全緩解

首次復(fù)發(fā)：2年后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，疾病進(jìn)展

挽救治療：多線化療、BTK抑制劑等均失敗

CAR-T治療：靶向CD19的CAR-T→完全緩解

主要并發(fā)癥：嚴(yán)重免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)血液毒性（ICAHT），血小板最低＜10×109/L，伴感染，持續(xù)約2個(gè)月

最終結(jié)局：血象恢復(fù)，治療后第3年正常生活

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，化療、自體移植，兩年后復(fù)發(fā)。多線挽救治療，均告失敗。

CAR-T治療成為最后的希望。病灶消失了，達(dá)到完全緩解。

但接下來(lái)的兩個(gè)月，血小板一度跌到10以下，白細(xì)胞幾乎歸零，感染接踵而至。

這是ICAHT——CAR-T治療后常見卻容易被忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。

最難治的淋巴瘤，長(zhǎng)在腦子里

原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤有個(gè)讓人頭疼的特點(diǎn)：它長(zhǎng)在血腦屏障后面。

這意味著大多數(shù)化療藥和靶向藥根本進(jìn)不去。劉輝教授給了一個(gè)對(duì)比：原發(fā)于胃的淋巴瘤，絕大多數(shù)患者能輕松活過(guò)5年；但原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤在沒有新藥的年代，平均無(wú)進(jìn)展生存期只有一年半左右。

這位患者2020年確診，算是幸運(yùn)的——她對(duì)以甲氨蝶呤和利妥昔單抗為基礎(chǔ)的化療反應(yīng)不錯(cuò)，又做了自體干細(xì)胞移植鞏固，達(dá)到了完全緩解的目標(biāo)。

但劉教授心里清楚：原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的復(fù)發(fā)率太高了。

果然，兩年后，患者開始走路不穩(wěn)、踉蹌。

“我心里一緊。”劉教授說(shuō)。磁共振一查，復(fù)發(fā)了。

能試的藥都試了，還是壓不住

復(fù)發(fā)后的治療比第一次難得多。

團(tuán)隊(duì)先后換了幾種化療方案——毒性大，效果有限。又試了BTK抑制劑，起初似乎穩(wěn)住了，但沒過(guò)多久，腫瘤又卷土重來(lái)。

“我們需要再想新的治療手段和方法。”

這時(shí)候，CAR-T療法進(jìn)入了視野。

CAR-T療法在復(fù)發(fā)難治的B細(xì)胞淋巴瘤里已經(jīng)證明了自己，但在中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤里，當(dāng)時(shí)還缺乏大規(guī)模前瞻性研究，證據(jù)級(jí)別不高。不過(guò)，零星的小樣本數(shù)據(jù)提示：這條路可能走得通。

在和患者充分溝通后，團(tuán)隊(duì)決定：做。

CAR-T治療不是回輸就完事了

決定做了，但真正的挑戰(zhàn)才剛剛開始。

劉教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)一個(gè)詞：全程管理。早在2021年，浙大二院血液內(nèi)科團(tuán)隊(duì)在錢文斌教授領(lǐng)導(dǎo)下，參與共同主編了《CAR-T細(xì)胞治療NHL毒副作用臨床管理路徑指導(dǎo)原則》。

治療前，團(tuán)隊(duì)做了4件事：

1.排除感染：有活動(dòng)性感染不能上CAR-T

2.評(píng)估腫瘤負(fù)荷：負(fù)荷越高，不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)越大

3.設(shè)計(jì)橋接治療：CAR-T制備需要3周，不能干等

4.用CAR-HEMATOTOX評(píng)分預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)：這個(gè)評(píng)分看五個(gè)指標(biāo)——中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、鐵蛋白、C-反應(yīng)蛋白。高危患者，發(fā)生嚴(yán)重血細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

患者評(píng)分結(jié)果不低。團(tuán)隊(duì)提前做了準(zhǔn)備：抗感染預(yù)防、必要時(shí)提前采集干細(xì)胞備用。

CRS來(lái)了，但只是“開胃菜”

CAR-T回輸后，患者開始發(fā)熱。

這是細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）——T細(xì)胞在體內(nèi)“打仗”的標(biāo)志。1級(jí)，輕度，對(duì)癥處理后平穩(wěn)了。

另一個(gè)需要警惕的是免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）：CAR-T“殺瘋了”可能影響到大腦。幸運(yùn)的是，患者沒有出現(xiàn)。

但劉教授強(qiáng)調(diào)了一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：鑒別診斷。發(fā)熱可能是CRS，也可能是肺部感染；神經(jīng)癥狀可能是ICANS，也可能是腦出血。MDT在這里不是口號(hào)，是真能救命的。

病灶消失了，但更大的麻煩來(lái)了

回輸后3個(gè)月，PET-CT評(píng)估：完全緩解。磁共振上的病灶明顯好轉(zhuǎn)，水腫消退。

所有人都松了一口氣。

然而，就在這個(gè)時(shí)候，血常規(guī)報(bào)告把大家的心又提了起來(lái)——CAR-T治療后1個(gè)多月，患者的血小板開始往下掉。一直掉到10以下。同時(shí)，白細(xì)胞幾乎歸零，貧血嚴(yán)重，感染接踵而至。

這是免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)血液毒性（ICAHT）。

和普通化療后的骨髓抑制不同，ICAHT的機(jī)制更復(fù)雜：

清淋預(yù)處理本身就有骨髓毒性。

患者之前多線化療，骨髓儲(chǔ)備已經(jīng)很差。

CAR-T引發(fā)的炎癥風(fēng)暴可能直接損傷造血干細(xì)胞。

白細(xì)胞減少繼發(fā)感染，感染又釋放炎癥因子，進(jìn)一步抑制骨髓——惡性循環(huán)。

根據(jù)整理和收集的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重ICAHT的發(fā)生率約為15%。不是小概率事件。

兩個(gè)月，把血象“救”回來(lái)

面對(duì)血小板個(gè)位數(shù)，團(tuán)隊(duì)使出了渾身解數(shù)：

成分輸血：血小板、紅細(xì)胞，輸注時(shí)用去白細(xì)胞的過(guò)濾裝備

升細(xì)胞藥物：G-CSF等

抗感染治療：強(qiáng)力控制感染

備選方案：自體干細(xì)胞回輸——最后的“底牌”

更重要的是主動(dòng)預(yù)防。劉教授說(shuō)，如果評(píng)分提示高危，甚至可以考慮延遲CAR-T回輸，先把患者狀態(tài)調(diào)整到最佳再上。

經(jīng)過(guò)近兩個(gè)月的拉鋸，患者的血象終于開始爬升。

還有一個(gè)“隱藏BOSS”：IEC-HS

在CAR-T管理過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)還時(shí)刻警惕另一個(gè)并發(fā)癥：免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥樣綜合征（IEC-HS）。

通俗講，就是CAR-T誘發(fā)的噬血綜合征。它比普通CRS更兇險(xiǎn)——多臟器功能衰竭、高熱、凝血功能障礙、全血細(xì)胞減少，來(lái)得又快又猛。

“關(guān)鍵在于及時(shí)識(shí)別，”劉教授說(shuō)，“一旦發(fā)現(xiàn)苗頭，就要用蘆可替尼、依托泊苷、大劑量激素。”

這位患者沒有出現(xiàn)IEC-HS，但團(tuán)隊(duì)始終保持警惕。

3年了，她恢復(fù)了正常生活

CAR-T治療從來(lái)不是血液科一個(gè)科室的事。

劉教授舉了幾個(gè)例子：4級(jí)CRS或ICANS要ICU接手；心律失常要心血管內(nèi)科支持；嚴(yán)重慢阻肺要呼吸內(nèi)科評(píng)估肺儲(chǔ)備；胃腸道病灶高風(fēng)險(xiǎn)出血要消化內(nèi)科、胃腸外科保駕護(hù)航……

“這些科室一起努力，才能給患者最好的保障。”

如今，患者已是CAR-T治療后第3年。血象正常，影像學(xué)穩(wěn)定，她已經(jīng)回歸了正常生活。

團(tuán)隊(duì)遵循“四步”隨訪策略：治療前評(píng)估、治療中監(jiān)護(hù)、治療后定期復(fù)查、長(zhǎng)期隨訪。目前每3個(gè)月1次，查血、影像、心電圖。

“隨訪沒有終點(diǎn)。”劉教授說(shuō)，“我們非常欣喜地看到，有患者經(jīng)過(guò)治療獲得完全緩解，成家立業(yè)，建立新的家庭——這也是我們醫(yī)生最大的成就感。”

專家點(diǎn)睛

第一，風(fēng)險(xiǎn)分層，關(guān)口前移。 CAR-HEMATOTOX評(píng)分不是擺設(shè)——提前識(shí)別高危患者，優(yōu)化治療時(shí)機(jī)，可以顯著降低嚴(yán)重ICAHT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

第二，短期不良反應(yīng)要“看得準(zhǔn)、分得清”。 CRS與ICANS的管理路徑不同，且需與感染、腦血管事件鑒別。MDT不可或缺。

第三，長(zhǎng)期血細(xì)胞減少不容忽視。 ICAHT可能持續(xù)數(shù)月，需要成分輸血、升細(xì)胞藥物、抗感染、甚至干細(xì)胞回輸?shù)染C合措施，打斷“感染-骨髓抑制”的惡性循環(huán)。

第四，隨訪沒有終點(diǎn)。 讓患者不僅“活下來(lái)”，更要“活得好”。

最后，醫(yī)學(xué)科學(xué)在不斷進(jìn)步。 5年前和今天，我們對(duì)CAR-T不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)和管理能力已經(jīng)天差地別。作為醫(yī)生，唯有與時(shí)俱進(jìn)、不斷學(xué)習(xí)、善于總結(jié)，才能為患者帶來(lái)更多生機(jī)。

——?jiǎng)⑤x 教授

審稿專家丨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 劉輝教授