凌晨2點半下手術，“患兒全身血液換了一遍”

*僅供醫學專業人士閱讀參考

14歲墜樓少年送進醫院后發生腹腔大出血，血壓驟降近休克，醫生在沒有任何檢查準備的情況下緊急手術。

主刀醫生告訴“醫學界”，第一次手術期間的輸血量已超過4000ml，相當于將全身血液換了一遍……

撰文 | 燕小六

“現在想起來都怕！”從業數十年的河南省人民醫院小兒外科主任醫師王曉暉，至今回憶起那名高空墜落少年的救治經歷，仍心有余悸。

幾天前，這名少年被緊急送醫時已命懸一線：全身多部位、多臟器嚴重損傷，腹腔內大出血，隨時可能死亡。

當救護車抵達時，PICU、急診科、小兒外科醫護早已做好準備，CT、B超單提前開好，但男孩的血管幾乎處于“空癟”狀態，血壓持續下降，腹腔里的血液正一點點摧毀他的生命。

“當時情況緊急，我們沒來得及做影像學檢查，就把孩子推進手術室。”王曉暉解釋，影像學報告是手術的導航圖，沒有它就像盲人摸象，是對醫生臨床經驗與膽識的極致考驗。

如何完成這場高難度的手術？王曉暉向“醫學界”復盤了全過程。

術中用到的部分止血紗布/圖源：受訪者

從高空墜落，血壓斷崖式下降

10月12日21時30分，王曉暉正接女兒放學，突然接到兒科重癥監護室（PICU）主任醫師程東良的緊急來電，一名14歲少年高空墜落六七個小時后病情惡化，正緊急轉入醫院。

原來，當天中午12時許，這名少年不慎從4樓墜落：先是頭部著地，造成一側面部擦傷、口腔出血，隨后胸腔與腹部又接連撞擊地面。

少年被送往當地醫院急救后，經急診查體、CT等檢查，結果顯示其腦組織腫脹，但排除了骨折、腦出血及腹腔臟器損傷或出血等情況。

當地醫院最終對他采取保守治療，并對顏面傷口進行了清創處理。

“孩子體重比較大，脂肪可能起到了緩沖作用?！蓖鯐詴熃Y合初始病歷向“醫學界”分析，單看最初的病歷情況，會覺得問題不算嚴重，當地醫院第一時間的處理符合醫療規范。

到了傍晚，孩子的血壓、血常規等指標開始持續下降。當地醫院擔心病情進一步惡化，與家屬溝通后，決定給孩子轉院。

當患兒抵達河南省人民醫院時，PICU、急診科、小兒外科的醫護人員早已準備就緒，CT、B超檢查單也已提前開好，原本計劃接手孩子后，立刻為其完善各項檢查。

然而，計劃趕不上變化。

程東良回憶當時場景：孩子的情況極為兇險，即便連用三種升壓藥，血壓仍呈斷崖式下跌，收縮壓（“高壓”）僅勉強維持在40/50mmHg——要知道，同齡健康孩子的正常收縮壓范圍為90/139mmHg。

同時，孩子的血紅蛋白持續下滑，中心靜脈壓僅0.1kPa。這一系列指標意味著，他的腹腔內正在持續出血，血管幾乎已處于“空癟”狀態，心臟隨時可能停跳。

“根本沒給我們留檢查時間。”王曉暉感嘆道。情況緊急，醫護人員當機立斷，一路小跑將孩子推進了手術室。

王曉暉等人在急診手術中/圖源：受訪者

手術遭遇致命難題

由于缺乏現代醫療手段輔助，手術失去了“導航”，只能進入“災難救援”模式，手術團隊全憑解剖知識與臨床經驗進行推理判斷。

小兒外科主任張書峰、王曉暉等六七名醫生登上手術臺，PICU、麻醉科、輸血科醫護人員及器械護士等十幾人圍在手術臺旁。多學科團隊迅速行動，為患兒實施有效通氣、鎮靜、升壓等積極治療，同時持續輸血擴容、糾正凝血功能。

王曉暉介紹，從事發到病情惡化已過去10小時，由此可判斷出血呈緩慢持續狀態，進而排除大血管破裂的可能。

進入手術環節，首個難題隨即浮現：出血點究竟在哪？切口又該如何選擇？

腹腔內最易因受傷出血的器官包括肝臟、脾臟、胰腺等，且它們的位置各不相同。比如，肝臟位于腹腔右側，脾臟則在完全相反的左側。

“我們不能在肚子正中劃一道足夠長的口子?！蓖鯐詴熃忉尩馈?/p>

一方面，這樣的切口過大，幾乎貫穿整個腹部，不僅不美觀，創傷也極大，孩子未必能承受；另一方面，此時，孩子的腹腔宛如一個“高壓鍋”，貿然打開就如同擰開維持生命的最后一道“安全閥”。

隨著血液不斷積聚，腹腔內壓力持續升高。一定程度上，這種內部壓力就如同一只手按住傷口，壓迫止血點，有助于減緩出血。同時，腹腔高壓還能勉強維持心臟、大腦的血液供應，避免血壓瞬間崩盤。

若貿然開腹，腹腔內壓力會瞬間釋放：原先被壓迫的出血點失去束縛，血液可能如決堤般噴涌，模糊手術視野。

更嚴重的是，這可能導致返回心臟的血量銳減，血壓如過山車般驟降，患兒或立即陷入休克、心跳停止，失去任何搶救機會。

經手術團隊商議，先在患兒肚臍處打了一個小口，通過腹腔鏡觀察腹腔內部情況。抽吸掉血液、血塊后，大致看清肝臟、脾臟正面完好，而肝臟背側靠近膈肌的位置有挫裂傷，脾臟連接血管處則有一道正在冒血的裂口。

明確問題后，手術團隊以肚臍為基準做正中豎切口，再向肝臟方向做一小段橫切，形成“T”字形切口。暗紅色血液瞬間涌出，2000ml的負壓引流瓶很快被裝滿，止血紗布也換了一塊又一塊。

負壓引流瓶快被血液裝滿/圖源：受訪者

據介紹，術中，患兒血壓一度降至35/50 mmHg，出血量超過3000ml。小兒外科主任張書峰當即強調“加大輸血速度，確保進量大于出量”。巡回護士李君、王秋玲一路小跑取血，器械護士陳啟涵、郭超麗、劉蕤則精準配合醫生動作，遞器械、遞紗布，默契且高效。

隨后，手術團隊用止血鉗夾住出血血管，切除破裂的脾臟，接著仔細排查并逐一修補受損的肝臟與胃部，徹底排除其他出血點。

“孩子腹壁較厚，打開腹腔、暴露手術視野、剝離組織的過程既困難又耗時?！蓖鯐詴煴硎?，完成受損臟器修補與止血后，手術團隊在腹腔內放置引流管，對創面沖洗30分鐘，確認沖洗液清亮、無出血后，才開始縫合切口。

“醫學界”獲悉，這場手術歷時4小時，結束時已至13日凌晨2點半。王曉暉這時才想起，自己趕來醫院時太過匆忙，沒顧上先送女兒回家……

手術結束，已是次日凌晨/圖源：受訪者

具有迷惑性的“遲發性出血”

13日5時許，剛休息不久的王曉暉等人再次接到醫院急電：患兒引流管突然滲血，血壓下降。

“我們第一時間猜測，孩子可能出現了急性出血性凝血功能障礙?！蓖鯐詴煴硎?，嚴重創傷可能導致血液凝結能力急性受損，而出血是這類情況最常見的臨床表現。

不過，凝血功能復檢結果很快就排除了這一懷疑。隨后，小兒外科團隊緊急為患兒進行剖腹探查，發現其肝臟創面有滲血，血液正從上次縫合的針眼處少量滲出。

王曉暉向“醫學界”解釋，從患兒發病到第一次手術，核心原因正是“遲發性出血”。他進一步說明：“遲發并非指問題出現得晚，而是損傷其實早已存在，只是前期隱藏了起來?！?/p>

這是因為腹部的肝、脾、腎等臟器質地如同嫩豆腐，受到巨大撞擊后，表面看似完好，內部卻可能已發生震裂，且臟器表面包裹著一層類似香腸腸衣的膜，能暫時將碎裂的組織與滲出的血液包裹起來。

“前述患兒第一次做CT時，臟器創傷或許就已存在。但當時出血量極少，且局限在包膜內，孩子的血壓、心跳也都正常?！蓖鯐詴煆娬{，遲發性出血的臨床癥狀十分隱匿，具有很強的迷惑性。

王曉暉專注微創手術，尤其是機器人手術操作/圖源：受訪者

隨著時間推移，孩子的煩躁、哭鬧會不斷增加臟器內容物的壓力，當壓力超過包膜的承受極限時，最終會導致出血并沖破包膜。

此外，臟器遲發性出血的發生與延續時間，會因損傷類型、部位及個體差異而不同，有時原本穩定的損傷還會突然惡化，引發“二次出血”——這也正是第一次手術后，患兒肝臟創面再度滲血的原因。

針對這一情況，手術團隊再次為患兒進行加固縫合。“孩子的器官組織十分脆弱，縫合修補的難度很大。我們用生物墊片覆蓋在創口上，避免縫合線切割臟器和創面。這就像搬運家具時，先鋪幾張報紙再用打包繩，能防止打包繩勒壞家具。”王曉暉這樣解釋操作思路。

13日中午11時許，手術終于順利結束。

術后整理病歷時，王曉暉發現，不算自體血回輸，患兒在第一次手術期間的輸血量已超過4000ml，相當于將全身血液換了一遍。

截至本文發布時，孩子的生命體征已趨于穩定，多項指標正常，王曉暉等人終于松了口氣。孩子的命保住了，接下來只需等待其蘇醒，再評估腦損傷情況并制定后續康復方案。

此前，王曉暉還遇到過毫無資料、接診后需立即手術的情況：“這是小概率事件，也是對普外科醫生解剖功底與應急決策能力的考驗?！?/p>

他表示，要避免遲發性出血等情況，醫護人員需提高警惕，包括反復檢查，隔一兩個小時就摸摸肚子，測量血壓、心率，反復抽血、查看血紅蛋白等指標。

不過，在情況相對穩定的階段，若短時間內重復進行CT檢查，可能存在過度醫療的嫌疑，獲取家屬的知情同意也存在一定難度。

“這都是理想狀態，實際操作中很難把握尺度?！蓖鯐詴熃榻B，前述患兒的遲發性出血屬于量變到質變的過程，就像大堤破潰，起初只是一個小眼，水位沒有明顯下降，最終卻會突然決堤，如何處理是臨床關鍵。

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本文來源：醫學界

責任編輯：葉子

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