“癌王”為什么這么難治 | 全國腫瘤防治周

經濟觀察報 記者 張英

胰腺癌，被稱為“癌中之王”。這是一種治療難度極高的癌癥，其5年生存率不足10%，在所有癌癥中長期墊底。

4月15日—21日是全國腫瘤防治周，今年的主題是早篩早診早治。早篩早診早治對胰腺癌的防控尤其重要。北京大學人民醫院肝膽外科主任李照幾乎每個月都會接診新確診的胰腺癌患者，他們中的大多數來就診時已經是晚期。

“任何癌癥發現晚了都不好治，而胰腺癌是所有癌癥最難被發現的一種。”李照建議，反復發作的慢性胰腺炎患者、有胰腺癌家族史的人、突然出現不明原因血糖異常的糖尿病患者等，應該定期主動做胰腺增強CT或磁共振。

根據國家癌癥中心2024年發布的全國癌癥報告，2022年中國胰腺癌新發病例約11.9萬例，死亡病例約10.6萬例。

長期以來，胰腺癌的治療手段十分有限。在腫瘤防治周前夕，美國藥企Revolution Medicines研發的一款治療胰腺癌的新藥公布了三期臨床數據：針對既往接受過治療的轉移性胰腺癌患者，使用新藥的患者中位總生存期達到了13.2個月，化療組患者僅為6.7個月。

盡管該藥未在中國做臨床試驗，但這一數據讓許多中國醫生感到振奮，該藥未來可能改寫胰腺癌的治療格局。在4月15日的采訪中，李照也對這款新藥進行了解讀。

|對話|

患者就診時多已晚期

經濟觀察報：為什么胰腺癌被稱為“癌中之王”？

李照：胰腺癌總體發病率不算高，但死亡率居前。致死率高不是因為它惡性度高——發現后死亡率高的一個主要原因是發現得太晚，任何癌癥發現晚了都不好治。

胰腺位于腹膜后位，前面有胃擋著，常規體檢（例如做B超）不容易看清；早中期胰腺癌的癥狀也不典型，就是普通的消瘦等，發現時往往已轉移。此外，胰腺癌對很多治療方案都不敏感，即使進行了手術切除，也可能很快轉移。

目前對胰腺癌生物學機制的研究不如其他瘤種那么深入。臨床上一些早期患者，手術切除時做得很干凈，但一兩個月肝上就出現了多發轉移，這是為什么？也許腫瘤細胞很早就通過淋巴液或者血液跑到別的地方潛伏了，只是臨床上發現不了。

對我們肝膽胰外科醫生來說，胰腺癌手術是最難的。針對胰頭的手術，涉及到5個器官的切除和重建。成熟的外科醫生即使用機器人做手術也需要四五個小時，復雜病例甚至需要七八個小時。

經濟觀察報：你平時遇到的胰腺癌患者大多是晚期嗎？

李照：是的，多數就診時已經是不可切除的，有淋巴結或遠處轉移。

經濟觀察報：給他們的治療方案主要還是化療？

李照：主要是化療。化療這些年也有進展，通過積極化療，有一部分患者腫瘤變小后能手術切除。

經濟觀察報：能手術的患者，術后一般能存活多久？

李照：早期胰腺癌術后也有5年、10年的生存者。晚期不可切除的，只能化療，中位生存期在1年左右。

經濟觀察報：Revolution的臨床試驗中化療組的中位生存期是6.7個月，為什么差別這么大？

李照：化療組效果差可能跟入組人群有關,或許是偏晚期的胰腺癌患者，這個試驗的策略可能就是選最晚期的患者來驗證藥效。

經濟觀察報：目前胰腺癌治療中最大的未滿足需求在哪個環節？

李照：首先，早篩早診早治非常重要。很多患者確診時，胰腺腫瘤已經和血管挨得很近、有淋巴轉移，治療效果就會比較差，治療后可能很快就會復發。

第二，目前對胰腺癌的生物學機制了解得還不夠透徹。胰腺腫瘤的間質硬度高，與肝內膽管癌類似，藥物難以進入腫瘤內部，導致療效不佳。之前也有研究是用細胞療法聯合化療，嘗試去打破間質屏障，但效果很有限。現在靶向藥出來了，也許能克服一部分藥物傳遞障礙。

經濟觀察報：大家對胰腺癌的發病機制還沒有特別清晰的結論。

李照：是的，任何瘤種都未被完全攻克。腫瘤有異質性，同樣叫胰腺癌，驅動基因可能不同。

經濟觀察報：“RAS突變”是很多胰腺癌患者和家屬常聽到的詞，你能否形象解釋一下RAS基因在正常細胞中的角色，以及突變后如何驅動腫瘤？

李照：RAS基因是細胞內重要的信號傳導分子，它像閥門一樣開合，控制細胞生長。突變后閥門一直打開，下游信號持續激活，細胞增殖不受控制，腫瘤就起來了。好比交通信號燈一直綠燈，各個方向的車輛持續通行，很容易造成交通擁堵。

經濟觀察報：網上有不少患者家屬問胰腺癌與胰腺炎、糖尿病的關系，以及高危人群如何預防。

李照：早篩早診早治是關鍵。尤其是反復發作的慢性胰腺炎患者，由炎癥至癌是很多腫瘤的共性，比如肝炎到肝癌、胃炎到胃癌等等。

其他的高危人群還包括，有胰腺癌家族史的，遺傳了胰腺癌易感基因，肥胖、代謝異常的。長期高脂飲食、吸煙也與胰腺癌密切相關。

另外，糖尿病與胰腺癌有關系，胰腺癌破壞了胰島細胞也可能導致新發糖尿病。我在臨床上遇到好些病人說不明白為什么血糖突然升高了，要去查血糖，我建議也查查胰腺，結果發現胰腺長了個腫瘤。

新藥或改變治療格局

經濟觀察報：與十年前相比，臨床上對胰腺癌的重視程度和治療方案有哪些變化？

李照：從外科角度看，手術技術有改進（如微創、機器人），但理念變化不大，仍以根治性切除為主。真正的變化在藥物上，藥物在五年前實際上也沒有大變化，主要是最近兩三年靶向藥（比如RAS抑制劑）、免疫藥物出現。總體而言，革命性改變還不多。

經濟觀察報：RevoLution發布RAS泛抑制劑的三期數據后，很多醫生很興奮。請你評價一下這款藥未來在胰腺癌治療史上的臨床意義，這個結果是否超出你的預期？

李照：這一數據的意義確實挺大。以前這方面的臨床研究不少，但像這樣顯著改善生存的不多，這是一個好結果。目前這家公司先披露了大概數據，預計會在5月的美國臨床腫瘤學會（ASCO）年會上公布詳細數據。如果詳細數據確實不錯，那將是非常重磅的新聞。

因為以往化療方案的改進，可能只延長一兩個月就算有顯著性了，很難達到這么大的獲益。它應該能改變治療格局。以前沒藥可用時，只能在化療、免疫等范圍內嘗試，現在多了一個針對RAS靶點的藥物，治療方案會變化，比如聯合應用。

另外，目前Revolution這個藥物定位的人群是不可切除的胰腺癌患者。對于可切除或邊界可切除的患者，是否可以用這個藥做轉化治療或新輔助治療？不同臨床場景下都會有相關研究。新藥出來后，通常會有針對不同人群、不同聯合方案的臨床研究。但具體還是要看詳細數據，比如亞組分析，現在下結論還有點早。

經濟觀察報：很多人可能會覺得，一個藥讓總生存期從6個月延長到13個月，也不過是半年，為什么業界這么振奮？

李照：很多公司在胰腺癌領域深耕多年，能通過用藥（不做手術）讓晚期胰腺癌患者的生存期超過一年，從科學角度看已經是很大的進步。目前在臨床上，所有（早中晚期）胰腺癌患者整體的中位生存期也就一年多。

對患者來說，延長半年后，可能又有新藥或新療法出現，可以繼續獲益。

經濟觀察報：RAS泛抑制劑出來后，大家會把它與PD-1（一種革命性的免疫療法）對比，認為RAS抑制劑可能成為胰腺癌治療的支柱性藥物。你怎么看？

李照：還是要看臨床證據。Revolution這個三期臨床研究如果在大樣本（比如1000人）中得到證實，那就是高級別循證醫學證據，會改寫指南。如果只是小樣本，需要精準解讀人群特征才能推廣。而且腫瘤有異質性，用藥后可能耐藥、逃逸，不能過分夸大。

經濟觀察報：你提到聯合用藥，我看到有RAS抑制劑與免疫療法聯用的，也有與化療聯用的。你覺得哪種策略最有前景？

李照：從胰腺癌整體治療情況看，化療仍是基石。現在對胰腺癌直接上免疫或靶向為時過早，化療還是基礎。所以可能首先嘗試的是化療聯合RAS抑制劑。因為免疫治療在胰腺癌中并不是金標準，只有微衛星不穩定等特定人群才能獲益，大部分胰腺癌患者對免疫治療不獲益。

（作者 張英）

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張英

大健康新聞部主任
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