沒有便血，39歲確診直腸癌

4月1日，39歲的林靈被確診為直腸癌。

近幾年，家住浙江臺(tái)州的林靈總是打嗝，覺得胃里有石頭壓著。幾年前，她做了一次胃鏡，檢出了淺表性胃炎，她便認(rèn)為都是胃部問題。今年3月復(fù)診做胃鏡時(shí)，醫(yī)生建議也做一次腸鏡。出乎意料的是，病理報(bào)告顯示，其直腸靠近肛門處有腸腺上皮病變，是直腸癌。

4月1日林靈收到的病理檢測(cè)結(jié)果，顯示為直腸癌。圖/受訪者提供

“確診后回想，此前確實(shí)已有癥狀了。我偶爾便秘，大便黏膩粘馬桶，大部分時(shí)間不成形。由于一直沒有便血，就沒引起重視?！彼嬖V《中國(guó)新聞周刊》，病灶不大，浸潤(rùn)深度已達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，在做腸鏡時(shí)已同步切除。如果能早兩年做腸鏡，很可能這些罪都不會(huì)受。

許多癌癥確診患者都有“悔不當(dāng)初”的感慨。國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2022年國(guó)內(nèi)新發(fā)惡性腫瘤患者482萬(wàn)例，死亡257萬(wàn)例，肺癌、結(jié)直腸癌、甲狀腺癌、肝癌和胃癌病例數(shù)位列前五位。資料顯示，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，中國(guó)的腫瘤早期診斷率偏低，同時(shí)腫瘤篩查和預(yù)防措施存在不足，許多腫瘤患者在確診時(shí)已處于中晚期。

今年4月15—21日是第32個(gè)全國(guó)腫瘤防治宣傳周。今年3月，國(guó)家衛(wèi)生健康委主任雷海潮強(qiáng)調(diào)，要加大癌癥早篩力度。值得思考的是：早篩可以多早？當(dāng)推進(jìn)到非高危、無(wú)癥狀人群，它是早期患者的“救命稻草”，還是健康人群的“莫名挨刀”？

腫瘤細(xì)胞示意圖 圖/視覺中國(guó)

害怕開到“隱藏款”

“您的指標(biāo)不太好，建議盡快做增強(qiáng)CT和胃鏡。”48歲的徐寧依舊記得接到護(hù)士電話時(shí)，全身被冷汗浸濕的感受。

去年9月，他在四川老家休假，在社區(qū)超市門口偶然收到一張一家民營(yíng)體檢機(jī)構(gòu)的傳單，上面寫著“公益癌癥篩查，血液腫瘤標(biāo)志物12項(xiàng)全免費(fèi)”。徐寧平時(shí)偶爾胃脹氣、睡眠不好，但從未當(dāng)回事，看到“名額有限”時(shí)，他想著不查白不查，便預(yù)約了。

空腹采血、填問卷，整個(gè)過程不到半小時(shí)，徐寧起初覺得不過是一次普通體檢。三天后，他接到了那通電話，對(duì)方告知他的CA19-9指標(biāo)偏高。CA19-9即糖類抗原19-9，是主流的腫瘤生物標(biāo)志物之一，正常上限是37單位，而徐寧是41。腫瘤標(biāo)志物是腫瘤細(xì)胞釋放的一類物質(zhì)，存在于體液和組織中，是輔助篩查、療效監(jiān)測(cè)以及隨訪的參考指標(biāo)。CA19-9和胰腺、膽道、消化道腫瘤高度相關(guān)。

“胰腺癌？”這是涌入徐寧腦海的第一個(gè)詞。他搜索得知，胰腺癌五年生存率不足10％。他向《中國(guó)新聞周刊》回憶，那段時(shí)間他吃不下飯，“甚至開始考慮遺囑”。當(dāng)務(wù)之急是復(fù)診。但直到3個(gè)月后他才在工作地上海的一所三甲醫(yī)院獲得了確切的診斷：慢性膽囊炎。他之所以拖延的理由很簡(jiǎn)單，“就是害怕醫(yī)院對(duì)自己下‘死亡判決’”。

齊鳴則走向了另一個(gè)極端。今年3月，65歲的他做完了第三次結(jié)腸息肉切除手術(shù)。長(zhǎng)期吸煙的他曾因慢性支氣管炎發(fā)作就醫(yī)，他的女兒看到醫(yī)院正在開展免費(fèi)的結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，順手給父親報(bào)了名。沒想到，齊鳴確診了直徑1厘米的結(jié)腸腺瘤性息肉，這是腸癌最主要的一種癌前病變。由于結(jié)腸息肉多次復(fù)發(fā)，他經(jīng)常向女兒訴說“夢(mèng)到得癌癥”“一查出就是晚期”的焦慮。之后幾乎每個(gè)月，齊鳴都花費(fèi)數(shù)百元購(gòu)買糞便潛血試劑盒在家自檢，等待檢測(cè)結(jié)果的那幾天，也是他情緒波動(dòng)最大、食欲最差的時(shí)候。偶爾檢測(cè)出潛血陽(yáng)性，便仿佛“天塌了”。

許多受檢者將癌癥篩查形容為“開盲盒”，而癌癥就是其中的小概率“隱藏款”。隨著國(guó)內(nèi)癌癥發(fā)病和死亡人數(shù)的上升，患癌焦慮正持續(xù)擴(kuò)散。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院腫瘤登記辦公室主任陳萬(wàn)青向《中國(guó)新聞周刊》表示，國(guó)內(nèi)癌癥譜系呈現(xiàn)新的變化，與感染、飲食、衛(wèi)生條件相關(guān)的食管癌、胃癌、肝癌等上消化道癌癥負(fù)擔(dān)有所下降，但與城市化、生活方式相關(guān)的肺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌等發(fā)病率持續(xù)上升。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院消化道腫瘤內(nèi)科專家張曉東告訴《中國(guó)新聞周刊》，結(jié)直腸癌屬于“富貴癌”。從臨床數(shù)據(jù)來看，雖然老年人仍是最高危人群，但消化道癌存在年輕化趨勢(shì)，胃癌、腸癌等在50歲以下人群，特別是年輕女性中的發(fā)病率近年來顯著上升。年輕患者大部分有家族史。陳萬(wàn)青指出，國(guó)內(nèi)癌癥的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率正以每年1.3％的速率下降，這表明近年大力推行早診早治后，患者有直接獲益。

但不是所有癌癥都適合篩查。多位受訪者介紹，適合開展人群篩查的癌癥，通常具備發(fā)病率高、篩查技術(shù)成熟、早期干預(yù)效果明確、成本效益好等特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)重點(diǎn)推進(jìn)規(guī)范化篩查的癌癥有8種：肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌。這些高發(fā)癌癥的篩查由中央財(cái)政支持，全國(guó)各地分級(jí)實(shí)施。

對(duì)于甲狀腺癌等，陳萬(wàn)青介紹，考慮到過度診療風(fēng)險(xiǎn)，僅建議高危人群開展針對(duì)性篩查，不推薦普通人群進(jìn)行常規(guī)普篩。“胰腺癌、膽管癌等的早期癌變大多數(shù)是偶然發(fā)現(xiàn)的，常規(guī)影像檢查很難發(fā)現(xiàn)。某些惡性度極高的癌可能3—6個(gè)月就進(jìn)展到晚期?！睆垥詵|說。

張曉東從2018年開始在醫(yī)院推行消化道癌的早期篩查，目前其團(tuán)隊(duì)共篩查了5000多例，癌癥的檢出率為1.3％左右。大部分50—60歲患者是其親友、子女拉來的，真正主動(dòng)篩查的患者不到10％。張曉東指出，大部分結(jié)直腸癌由息肉演變而來，而且通常十分漫長(zhǎng)，早期病程可達(dá)5—10年。像齊鳴這樣反復(fù)多次檢查沒有必要，但完全忽略篩查更不可取。早期結(jié)直腸癌的治愈率可達(dá)80％—90％，而晚期則降至20％以下。

張曉東遇到過不少患者，家族里已有多人發(fā)病，甚至包括直系親屬，但仍沒有引起重視。她強(qiáng)調(diào)，雖然國(guó)家推行的篩查起始年齡是40歲，但對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌來說，臨床上一旦明確家族遺傳性，建議18歲以上的家族成員盡快做胃鏡、腸鏡篩查。

雖然宣傳多年，但許多癌癥早篩項(xiàng)目的參與度仍很低。安徽省腫瘤防治所副主任醫(yī)師、安徽省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)癌癥篩查與早診專業(yè)委員會(huì)主任委員徐輝告訴《中國(guó)新聞周刊》，在國(guó)家開展的淮河流域地區(qū)癌癥早診早治項(xiàng)目中，肝癌、胃癌、食管癌的參與率分別是45.4％、28.6％和26％，這還是針對(duì)高危人群的篩查數(shù)據(jù)。他認(rèn)為，目前大多數(shù)公眾意識(shí)還停留在“有癥狀再檢查”的階段。

醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行上消化道腫瘤篩查。圖/視覺中國(guó)

液體活檢只是輔助

除了公眾意識(shí)，篩查技術(shù)本身也影響著癌癥篩查的依從性。

家住天津的思雨今年40歲，年初在醫(yī)院做了一次腸鏡篩查，體驗(yàn)并不美好。由于是麻藥過敏體質(zhì)，她無(wú)法選擇無(wú)痛腸鏡。在她看來，腸鏡最難過的關(guān)卡甚至不是疼痛，而是清腸和心理建設(shè)。

思雨對(duì)《中國(guó)新聞周刊》回憶，篩查前一天只能吃面湯之類的半流食，下午開始喝瀉藥，用兩升水沖服藥粉。接下來便是持續(xù)6—7次的排便，一直折騰到半夜。檢查當(dāng)天還要再重復(fù)服藥的過程。“做腸鏡需要側(cè)臥在床，身體蜷縮。褲子褪下一半，把臀部對(duì)著醫(yī)生，任誰(shuí)都會(huì)覺得羞恥?！?/p>

腸鏡是齊鳴的“老朋友”了。由于有其他基礎(chǔ)病，醫(yī)生也不建議他做無(wú)痛腸鏡。齊鳴女兒記得第一次做腸鏡時(shí)，父親形容腸鏡的管子有火腿腸那么粗。腸鏡進(jìn)入后異物感非常明顯，到直腸轉(zhuǎn)彎處，他感到一股劇烈的絞痛。做完后腸道脹氣嚴(yán)重，一天都會(huì)有腹脹和按壓痛。

結(jié)直腸癌早篩一定要經(jīng)過腸鏡這一關(guān)嗎？國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌早診指南都推薦基于糞便檢測(cè)的篩查技術(shù)，作為普通人群的初篩手段。其中，糞便免疫化學(xué)測(cè)試（FIT）用于檢測(cè)糞便中肉眼不可見的微量血液，結(jié)果較為準(zhǔn)確，已成為最廣泛的早篩技術(shù)。根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)雜志》2023年發(fā)布的《中國(guó)結(jié)直腸癌早診早治專家共識(shí)》，40—74歲一般人群推薦每5—10年做一次結(jié)腸鏡檢查，如篩查對(duì)象拒絕結(jié)腸鏡檢查，采用FIT初篩，初篩陽(yáng)性者再推薦結(jié)腸鏡檢查。

但FIT產(chǎn)品有著15％左右的假陽(yáng)性率。近年來，糞便DNA檢測(cè)技術(shù)發(fā)展迅速，該技術(shù)檢測(cè)糞便中腸道腫瘤脫落細(xì)胞的DNA變化，是液體活檢的一種。液體活檢是近年來最炙手可熱的早篩技術(shù)。血液、尿液、唾液、腦脊液等都能成為檢測(cè)樣本。徐輝介紹，液體活檢采樣方便，可用于癌癥的輔助診斷，也能在治療階段為靶向治療、免疫治療等提供決策支持，在預(yù)后管理中作為癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警指標(biāo)。

但徐輝指出，即使在專業(yè)篩查條件下，目前的液體活檢技術(shù)也難以突破靈敏度與特異性的瓶頸。廣州康立明生物科技股份有限公司開發(fā)了國(guó)內(nèi)首個(gè)腸癌糞便基因檢測(cè)試劑盒，在當(dāng)?shù)孛嫦?5歲以上一般風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行初篩試點(diǎn)。該公司創(chuàng)始人鄒鴻志表示，該產(chǎn)品假陽(yáng)性率能達(dá)到FIT一半，假陰性率約13％。目前，沒有產(chǎn)品能做到靈敏度與特異性的雙理想化。

張曉東分析，如果血液或糞便里已流淌著足夠檢出的腫瘤細(xì)胞，那說明已非常晚期了。早期直腸癌的癌細(xì)胞集中在局部腸黏膜里，即使癌細(xì)胞脫落入血也非常稀少，液體活檢尚未成為篩查的絕對(duì)指標(biāo)?！叭绻袡C(jī)構(gòu)將液體活檢作為早期癌篩查的單一指標(biāo)，那一定不正規(guī)。”

中國(guó)科學(xué)院院士、香港中文大學(xué)校長(zhǎng)盧煜明長(zhǎng)期研究鼻咽癌早篩，2017年便在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了超過2萬(wàn)人的人群研究，基于液體活檢的鼻咽癌早篩的靈敏度是97％，特異性是99.7％。盧煜明告訴《中國(guó)新聞周刊》，這系列研究最重要的結(jié)果是，沒有做液體活檢早篩的人群中檢出的鼻咽癌80％是中晚期，而進(jìn)行過篩查的人群檢出的鼻咽癌70％是早期。鼻咽癌的死亡率因篩查從40％降到3.7％左右?？梢哉f，液體活檢方法有望成為鼻咽癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)。但對(duì)于其他癌癥，還需更多實(shí)證。

除了液體活檢本身，盧煜明認(rèn)為，未來更應(yīng)該追求的是多模態(tài)檢測(cè)，把不同數(shù)據(jù)匯總分析。例如，液體活檢給出腫瘤DNA水平信息，內(nèi)鏡和CT給出影像信息，再加上糖尿病、肥胖、吸煙等相關(guān)信息，全部匯入AI大模型?！斑@是未來5到10年癌癥早篩領(lǐng)域最有發(fā)展前景的路徑。”

腫瘤標(biāo)志物不靠譜？

徐寧前往三甲醫(yī)院復(fù)診時(shí)，醫(yī)生問他的第一句話是：“最近有沒有吃胃藥或者消炎藥？有沒有膽囊炎病史？”

徐寧兩年前曾查出過慢性膽囊炎，偶爾吃胃酸抑制劑奧美拉唑。醫(yī)生告訴他，奧美拉唑可能干擾CA19-9的檢測(cè)，身體炎癥也會(huì)導(dǎo)致這個(gè)指標(biāo)升高，建議再抽一次血，并做腹部超聲。

當(dāng)天下午，徐寧收到了最新結(jié)果：CA19-9回到了28。超聲顯示膽囊有少量泥沙樣結(jié)石，胰腺、肝臟均未見異常。最后醫(yī)生告訴徐寧，大概率是膽囊炎引起的指標(biāo)假性升高，加上沒有影像學(xué)異常，不建議做增強(qiáng)CT，三個(gè)月后再?gòu)?fù)查即可?！奥牭竭@句話，我差點(diǎn)哭出來?！毙鞂幷f。

他進(jìn)一步和醫(yī)生確認(rèn)CA19-9的參考范圍，醫(yī)生說，某些檢測(cè)機(jī)構(gòu)可能將正常值的上限定為27，傾向于用最嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)來放大焦慮。徐寧回憶起，在前述民營(yíng)體檢機(jī)構(gòu)做完篩查后，有工作人員向他推薦了一個(gè)“深度防癌篩查套餐”，原價(jià)12800元，“憑本次異常結(jié)果可以打六折”。

腫瘤標(biāo)志物篩查是液體活檢的一員。多位受訪專家稱，事實(shí)上，某些器官的良性增生，吸煙飲酒等不良生活習(xí)慣，身體本身存在炎癥等都可能導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物水平異常。徐輝舉例稱，某受檢者去進(jìn)行前列腺癌腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，結(jié)果PSA指標(biāo)偏高，但其實(shí)前列腺增生、前列腺炎、前列腺充血刺激等情況都可能導(dǎo)致PSA水平異常。反之，腫瘤標(biāo)志物水平正常也不代表一定沒有患癌。

不過，在許多三甲醫(yī)院，腫瘤標(biāo)志物仍是篩查項(xiàng)目之一。在張曉東看來，血液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)技術(shù)開展幾十年，對(duì)消化道腫瘤敏感度最高，應(yīng)用最廣。之所以醫(yī)院還在用，是因?yàn)椤坝型岽蛘目赡苄浴保偙劝l(fā)現(xiàn)不了要好得多。

上圖：武漢一家生命科技公司的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，工作人員對(duì)樣本DNA提取和分析，可以發(fā)現(xiàn)早期腫瘤基因突變等信息。

下圖：研究人員在昆明延安醫(yī)院“腫瘤免疫防治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室”做實(shí)驗(yàn)。圖/視覺中國(guó)

《中國(guó)新聞周刊》在社交平臺(tái)上以受檢者身份咨詢了若干檢測(cè)機(jī)構(gòu)，部分機(jī)構(gòu)會(huì)用一兩項(xiàng)免費(fèi)標(biāo)志物作為引流，最終推銷的是昂貴的全套防癌檢測(cè)，而其中有些項(xiàng)目沒有明確臨床價(jià)值，比如山東某體檢機(jī)構(gòu)推出的“循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測(cè)（CTC）”，單次2400元，其實(shí)是液體活檢的一種，國(guó)內(nèi)外指南都不推薦用于無(wú)癥狀人群的篩查。被問及銷量時(shí)，該機(jī)構(gòu)客服稱“賣得很好，大部分都是子女給父母買，買來不虧”。有業(yè)內(nèi)人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，目前CTC的分析方法和標(biāo)準(zhǔn)業(yè)內(nèi)尚未統(tǒng)一，不同機(jī)構(gòu)、不同儀器的測(cè)試結(jié)果可能不同，上限值也沒有統(tǒng)一規(guī)范。

上圖：1月26日，安徽一家醫(yī)院的血液內(nèi)科細(xì)胞采集與制備實(shí)驗(yàn)室，工作人員在顯微鏡下觀察CAR-T細(xì)胞（經(jīng)基因工程修飾的靶向性免疫細(xì)胞）生長(zhǎng)情況。

下圖：醫(yī)院病理科醫(yī)生提取檢驗(yàn)患者的腫瘤機(jī)體組織。圖/視覺中國(guó)

陳萬(wàn)青表示，目前市面上部分機(jī)構(gòu)推出的“腫瘤標(biāo)志物多項(xiàng)檢測(cè)”“一滴血測(cè)多種癌”等項(xiàng)目，在一般人群中的篩查效能有限，機(jī)構(gòu)宣傳可能夸大檢測(cè)性能，從而導(dǎo)致不必要的后續(xù)檢查和心理負(fù)擔(dān)?！岸喟┰绾Y”技術(shù)還缺乏大規(guī)模研究證據(jù)，尚不具備作為常規(guī)人群篩查工具的條件。

多位受訪者指出，由于存在假陽(yáng)性和假陰性，開展大規(guī)模人群篩查就不可避免出現(xiàn)過度篩查和篩查不足。陳萬(wàn)青認(rèn)為，過度篩查的邊界在于“有沒有真正讓患者獲益”。如果篩出的是低風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)展緩慢甚至終生不會(huì)影響健康的病變，卻帶來了過多檢查、穿刺、手術(shù)和焦慮，就是典型的過度醫(yī)療。癌癥篩查的目標(biāo)不是盡可能多發(fā)現(xiàn)病灶，而是減少死亡、減少傷害、提高防治效率。這需要“做減法”：專注高風(fēng)險(xiǎn)人群，減少盲目開具的侵入性檢查。

篩查后顯示健康，受檢者的錢就浪費(fèi)了嗎？在張曉東看來，癌癥早篩的首要目的不是篩出癌，而是建立個(gè)人健康檔案。在她所在的醫(yī)院，門診很多外科醫(yī)生初診時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者早期腸癌可以直接手術(shù)，但是多學(xué)科會(huì)診發(fā)現(xiàn)肺上、肝上有結(jié)節(jié)，如果沒有既往影像檢查做參考，就無(wú)法確定結(jié)節(jié)是不是轉(zhuǎn)移病灶。這將直接影響后續(xù)治療方案的制定。

“癌癥篩查確實(shí)是典型的雙刃劍?！痹陉惾f(wàn)青看來，理想狀態(tài)下，人人都應(yīng)具備防癌意識(shí)和基本健康管理觀念，未來更合理的模式是，全民開展防癌教育和基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。

徐寧說，未來不會(huì)再輕易做癌癥的腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)了，因?yàn)椴幌矚g“開盲盒”的感覺。但他也說，癌癥篩查這個(gè)“盲盒”，也許每個(gè)人都應(yīng)至少開一次。

（文中林靈、徐寧、齊鳴、思雨為化名）

發(fā)于2026.4.20總第1232期《中國(guó)新聞周刊》雜志

雜志標(biāo)題：癌癥篩查：不得不開的“盲盒”

記者：周游 孫厚銘

編輯：杜瑋