醫(yī)生緊急提醒！關(guān)于幽門螺桿菌，這五個關(guān)鍵問題必須搞明白

人體內(nèi)的“壞”細(xì)菌

人體胃是一個酸性的環(huán)境，在這樣一個濃酸的環(huán)境下，也并非“寸草不生”，部分人群會定植一個壞細(xì)菌——幽門螺桿菌。之所以稱之為“壞”，因為研究表明：感染幽門螺桿菌的人，一生中有 15% 到 20% 會發(fā)展成消化性潰瘍，而其中 1% 到 2% 的人，則有可能會發(fā)展到胃癌，幽門螺桿菌是這些疾病的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/p>

危險！胃癌第一致癌源？

幽門螺桿菌是定植于人類胃黏膜的螺旋樣桿菌，一旦感染幽門螺桿菌，正常的胃黏膜會產(chǎn)生炎癥。有數(shù)據(jù)表明，70% 至 90% 的慢性胃炎存在幽門螺桿菌感染，如果不進(jìn)行干預(yù)治療，胃黏膜細(xì)胞不堪重負(fù)，可能進(jìn)一步導(dǎo)致病變甚至惡變?yōu)榘?strong>幽門螺桿菌具有很強(qiáng)的活性與繁殖能力，是世界衛(wèi)生組織認(rèn)定的胃癌第一致癌原。

多發(fā)！兩人中就有一人感染？

流行病學(xué)調(diào)查表明，我國幽門螺桿菌感染率很高，目前我國 H.pylori（幽門螺桿菌） 感染率高達(dá)約 50% ，這意味著兩個成人中就有一個人感染。不少朋友在常規(guī)體檢中查出了幽門螺桿菌陽性，內(nèi)心充滿恐懼和焦慮，最近我們在研究痤瘡與幽門螺桿菌相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，很多患者朋友咨詢我，幽門螺桿菌陽性需要治療嗎？怎樣治療才能根治？根治后會不會復(fù)發(fā)？本文將就相關(guān)問題進(jìn)行詳細(xì)解讀。

問題 1：關(guān)于幽門螺桿菌的最新認(rèn)識有哪些？文獻(xiàn)研究

文獻(xiàn)研究

相關(guān)成果

· H.pylori 胃炎是一種感染性疾病，H.pylori 感染可以在人-人之間傳播。

· 根除 H.pylori 應(yīng)成為胃癌的一級預(yù)防措施。

大量研究證據(jù)顯示，腸型胃癌（占胃癌大多數(shù)）的發(fā)生是 H.pylori 感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。據(jù)估計，約 90% 非賁門部胃癌發(fā)生與 H.pylori 感染相關(guān)，遺傳因素在約 1%~3% 的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中起決定作用。因此 H.pylori 感染是目前預(yù)防胃癌最重要的可控的危險因素，根除 H.pylori 應(yīng)成為胃癌的一級預(yù)防措施。

根除 H.pylori 可改善胃黏膜炎性反應(yīng)，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生和發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。在胃黏膜萎縮和（或）腸化生發(fā)生前根除H.pylori消除了炎性反應(yīng)，胃黏膜不再發(fā)生萎縮和（或）腸化生，阻斷了Correa 模式“腸型胃癌演變”進(jìn)程，幾乎可完全消除腸型胃癌發(fā)生風(fēng)險。已發(fā)生胃黏膜萎縮和（或）腸化生者根除 H.pylori 可延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)展，也可不同程度地降低胃癌發(fā)生風(fēng)險。

· 根除 H.pylori 也可有效預(yù)防消化性潰瘍和H.pylori 相關(guān)消化不良。

根除 H.pylori 不僅可降低胃癌發(fā)生風(fēng)險，也可有效預(yù)防消化性潰瘍和 H.pylori 相關(guān)消化不良。我國內(nèi)鏡檢查和H.pylori 檢測費用均較低；多數(shù)根除 H.pylori 的藥品價格低廉；早期胃癌檢出率低，晚期胃癌預(yù)后差；根除H.pylori 是短期治療，但預(yù)防 H.pylori 相關(guān)疾病可獲得長期效果。因此，在我國胃癌高發(fā)區(qū)實施根除 H.pylori 預(yù)防胃癌策略具有成本-效益比優(yōu)勢。

· H.pylori 感染還被報道可能與其他若干疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。

除上述胃腸外疾病外，H.pylori 感染還被報道可能與其他若干疾病呈正相關(guān)或負(fù)相關(guān)。

呈正相關(guān)的疾病包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、老年癡呆癥、帕金森病、肥胖、糖尿病、結(jié)腸腫瘤和慢性蕁麻疹、酒糟鼻等；呈負(fù)相關(guān)的疾病包括過敏性哮喘、胃食管反流病、食管腺癌、炎癥性腸病等。有證據(jù)顯示H.pylori 感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、維生素 B12 缺乏癥等疾病相關(guān)。

· 不推薦對 14 歲以下兒童常規(guī)檢測 H.pylori 。

與成人相比，兒童H.pylori 感染者發(fā)生嚴(yán)重疾病包括消化性潰瘍、萎縮性胃炎和胃癌等疾病的風(fēng)險低；但根除治療不利因素較多，包括抗菌素選擇余地?。▋H推薦阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）和對藥物不良反應(yīng)耐受性低。此外，兒童H.pylori 感染有一定自發(fā)清除率，根除后再感染率也可能高于成人。因此不推薦對 14 歲以下兒童常規(guī)檢測H.pylori 。

· H.pylori 感染者中僅約 15%~20% 發(fā)生消化性潰瘍， 5%~10% 發(fā)生 H.pylori 相關(guān)消化不良，約 1% 發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、MALT 淋巴瘤）。

問題 2：如何知道自己是否有幽門螺桿菌感染？

要檢測病人胃內(nèi)存在的幽門螺桿菌，一般常采用抽血采樣、胃鏡采樣和呼氣采樣三種檢測方法。

01抽血采樣檢測

即采用抽血的方法檢測血清中幽門螺桿菌的抗體水平。

· 限于一些特定情況消化性潰瘍出血、胃 MALT 淋巴瘤和嚴(yán)重胃黏膜萎縮

消化性潰瘍出血、胃MALT 淋巴瘤和胃黏膜嚴(yán)重萎縮等疾病患者存H.pylori 檢測干擾因素或胃黏膜H.pylori 菌量少，此時用其他方法檢測可能會導(dǎo)致假陰性，而血清學(xué)試驗則不受這些因素影響，陽性可視為現(xiàn)癥感染，所以，血清學(xué)試驗限于一些特定情況消化性潰瘍出血、胃 MALT 淋巴瘤和嚴(yán)重胃黏膜萎縮。

· 不推薦用于根除治療后復(fù)查

因為受到幽門螺桿菌感染后，可在人體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，使檢測結(jié)果呈現(xiàn)陽性，但是一般需要數(shù)月半載才呈陽性，因而幽門螺桿菌感染初期作該項檢測時，檢測結(jié)果常常會出現(xiàn)假陰性，從而使患者失去治療的最佳時機(jī)。此外，由于幽門螺桿菌即使被根除．但該抗體下降緩慢，患者往往需要 1~2 年才能轉(zhuǎn)陰，這樣必然使治愈者長期背著“陽性”的黑鍋而接受著多余的治療。因此，常規(guī)的血清學(xué)試驗檢測H.pylori 抗體IgG，其陽性不一定是現(xiàn)癥感染，不能用于根除治療后復(fù)查。

02胃鏡采樣檢測

可在患者需做胃鏡檢查時“搭車” 采樣，在活檢采樣時一起作檢查，檢測是否有幽門螺桿菌。如果為陽性，即可確診幽門螺桿菌感染陽性。

H.pylori 在胃內(nèi)呈灶性分布，多點活檢可提高檢測準(zhǔn)確性。根除治療后H.pylori 密度降低，在胃內(nèi)分布發(fā)生改變，易造成檢測結(jié)果假陰性，因此不推薦用于根除治療后H.pylori 狀態(tài)的評估。

03呼氣采樣檢測

該項檢查靈敏度高，檢出率和符合率也很高，患者無痛苦，操作方便和不受H.pylori 在胃內(nèi)灶性分布影響等優(yōu)點，是近年來最受人們歡迎的一種檢測幽門螺桿菌的方法。

具體方法可分為兩種：14C 呼氣試驗和 13C 呼氣試驗。

其中 14C 呼氣試驗費用較低，但由于該項檢查存在放射線危害，兒童、孕婦、哺乳婦女和年邁體弱者應(yīng)慎用，且對同一患者來說，也宜避免反復(fù)多次采用該種方法檢測。

13C 呼氣試驗則無放射性，對人體無損害，而且檢出率和符合率更高（接近100％），各種年齡的患者都可采用該法。

檢查前受檢者需空腹三個小時，在采樣過程中，受檢查者在半小時內(nèi)服一顆膠囊，并先后呼三口氣留取樣本，就能十分準(zhǔn)確地檢測出是否存在幽門螺桿菌感染，13C 呼氣試驗已被公認(rèn)為目前檢測幽門螺桿菌的最佳方法。但當(dāng)檢測值接近臨界值（cut-off value）時，結(jié)果不可靠，可間隔一段時間后再次檢測或用其他方法檢測。胃部分切除術(shù)后患者用該方法檢測H.pylori 準(zhǔn)確性顯著下降,可采用快速尿素酶試驗和（或）組織學(xué)方法檢測。

友情提醒：H.pylori 檢測前必須停用 PPI 至少 2 周，停用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥至少 4 周。

抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用的中藥可以抑制H.pylori 生長，降低其活性。PPI 抑制胃酸分泌，顯著提高胃內(nèi) pH 水平，從而抑制H.pylori 尿素酶活性。H.pylori 檢測前服用這些藥物可顯著影響基于尿素酶活性（快速尿素酶試驗、尿素呼氣試驗）試驗的H.pylori 檢出，造成假陰性）。

問題 3：哪些情況下需要根除幽門螺桿菌？

首先明確自己有無幽門螺桿菌感染，一旦查出這一深藏于胃內(nèi)的罪魁禍?zhǔn)?，便可采取正確的治療方案，集中“火力”，打殲滅戰(zhàn)，因病施治及早根除治療。

如前所述，H.pylori 威力如此之大，H.pylori 感染作為一種感染性疾病，似乎所有H.pylori 陽性者均有必要治療。但應(yīng)該看到， 幽門螺桿菌雖然感染率高，但有 50% 的人是毫無癥狀的，且根除H.pylori 的獲益在不同個體之間存在差異。因此，只有那些清除 H.pylori 可使患者獲益的疾病需要進(jìn)行清除治療。

這些需要進(jìn)行清除治療的疾病總體可分為兩大類：

01H.pylori 陽性的相關(guān)疾病

包括消化性潰瘍、胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT)、伴有消化不良癥狀或伴有胃粘膜萎縮、糜爛的慢性胃炎、淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier 病、不明原因的缺鐵性貧血和特發(fā)性血小板減少性紫癜。

H.pylori 胃炎中，胃竇為主的非萎縮性胃炎胃酸分泌常增加，這些患者發(fā)生十二指腸潰瘍風(fēng)險增加；而累及胃體的胃炎尤其伴有胃黏膜萎縮者胃酸分泌減少，這些患者發(fā)生胃癌風(fēng)險增加。H.pylori 胃炎可增加或減少胃酸分泌，根除治療可逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)上述胃酸分泌改變。伴有下食管括約肌功能不全的胃體胃炎患者根除H.pylori 后胃酸恢復(fù)性增加，可增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險。但這些患者如不根除H.pylori 則發(fā)生胃癌的風(fēng)險增加。“兩害相權(quán)取其輕”，應(yīng)該根除H.pylori 。

H.pylori 感染誘發(fā)慢性活動性胃炎，根除H.pylori 使胃黏膜活動性炎性反應(yīng)得到消退，慢性炎性反應(yīng)也可不同程度消退。H.pylori 感染誘發(fā)的炎性反應(yīng)與胃黏膜萎縮和（或）腸化生發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，因此根除H.pylori 可延緩或阻止胃黏膜萎縮和（或）腸化生發(fā)生和發(fā)展。根除H.pylori 可使部分患者的胃黏膜萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化生似乎難以逆轉(zhuǎn)。

H.pylori 胃炎可在部分患者中引起消化不良癥狀。H.pylori 胃炎伴消化不良癥狀的患者，根除H.pylori 后可使部分患者的癥狀獲得長期緩解，是優(yōu)選選擇。

02患者有特殊的個人史和家族史

包括長期服用質(zhì)子泵抑制劑、計劃長期服用包含低劑量阿司匹林在內(nèi)的非甾體類消炎藥、具有胃癌家族史或因早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或胃次全切除術(shù)者。

H.pylori 胃炎一般表現(xiàn)為胃竇為主胃炎。長期服用PPI 者胃酸分泌減少，H.pylori 定植從胃竇向胃體位移，發(fā)生胃體胃炎, 增加胃體黏膜發(fā)生萎縮風(fēng)險。胃體黏膜萎縮可顯著增加胃癌發(fā)生風(fēng)險。根除H.pylori 可降低或消除長期服用PPI 者胃體胃炎發(fā)生風(fēng)險。

當(dāng)不屬于上述情況，而個人要求治療時，若年齡 <45 歲，無消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等報警癥狀者支持行根除 H.pylori 治療，若年齡 ≥ 45 歲或存在報警癥狀者，需先進(jìn)行胃鏡檢查。

問題 4：如何選擇根除幽門螺桿菌的最佳方法？

目前標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法在全球多數(shù)地區(qū)的根除率已遠(yuǎn)低于 80%，不能滿足治療需求，其主要原因是檢測和治療的不規(guī)范導(dǎo)致 H.pylori 對治療方案中的抗生素耐藥率不斷上升。因此選擇適合的療法，是根除幽門螺桿菌的關(guān)鍵。

01

運(yùn)用四聯(lián)療法，發(fā)揮鉍劑作用

根據(jù)臨床調(diào)查表明，四聯(lián)療法的根除率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法、序貫療法以及伴同療法。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用鉍劑可有效降低左氧氟沙星的耐藥率。而短期(1～2 周)服用鉍劑具有較高的安全性。在我國仍可普遍獲得鉍劑，所以治療方案中首推鉍劑四聯(lián)療法。用藥時間建議 10 或 14 天，不推薦 7 天治療方案。

臨床上普遍推薦的四聯(lián)方案為：

標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI +標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑（2 次/天，均為餐前 0.5 h 服用）+2 種抗菌藥物（餐后即服）;

· 標(biāo)準(zhǔn)劑量 PPI ：艾司奧美拉唑20 mg、雷貝拉唑 10 mg（Maastricht 共識推薦 20 mg）、奧美拉唑 20 mg、蘭索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg，以上選一，2 次/天;

· 標(biāo)準(zhǔn)劑量鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220 mg，2 次/天。

02

注意飲食，忌辛辣刺激高脂肥甘飲食，忌煎炸油膩飲食，清淡飲食，膽不好主要是體內(nèi)寒氣多,膽囊收縮機(jī)能減弱,膽 汁減少,部分膽汁逆行返流入胃,與胃酸作用對胃黏膜屏障產(chǎn)生破壞,形成胃不好的癥狀,膽很重要,

知道根源在哪了，也就心理釋然了許多，相信你也是這么想的，只有膽囊好了，其他也就自然恢復(fù)如初，這個道理應(yīng)該懂吧，膽不好的話，可以抽點時間到蘇北鄉(xiāng)下去刨點灌南|苦菜，回來燒湯喝，用時加紅糖，紅糖趁熱加進(jìn)去，葉子背面有白色絮狀物，平時飲食方面清淡些，少吃生冷油炸的東西，晚上不要熬夜。早點休息比較好哦。

充分考慮個體差異

根據(jù)個體差異進(jìn)行藥物搭配，確保按方案足量足療程用藥。個體差異主要體現(xiàn)在以下三個方面：

考慮患者既往抗菌藥物應(yīng)用史、藥物過敏史，選擇合適的抗菌藥物。

【例】存在青霉素過敏的患者推薦的用藥方案為：

· 四環(huán)素+甲硝唑；

· 四環(huán)素+呋喃唑酮；

· 四環(huán)素+左氧氟沙星；

· 克拉霉素+呋喃唑酮；

· 克拉霉素+甲硝唑；

· 克拉霉素+左氧氟沙星。

考慮患者根除適應(yīng)征、伴隨疾病(影響藥物代謝、排泄、增加藥物不良反應(yīng))和年齡(高齡患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，而獲益可能有所降低)。

考慮患者 CYP2C19 基因多態(tài)性。

該基因多態(tài)性可影響某些抑酸藥物的代謝，抑酸劑在根除方案中起重要作用，選擇作用穩(wěn)定、療效高、受 CYP2C19 基因多態(tài)性影響較小的 PPI ，可提高根除率。新的鉀競爭酸阻斷劑 (potassium-competitive acid blocker) Vonoprazan 抑酸分泌作用更強(qiáng)，其應(yīng)用有望進(jìn)一步提高 H.pylori 根除率。

根除幽門螺桿菌溫馨提示：

多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測 H.pylori ，尿素呼氣試驗是其中的最佳選擇。評估應(yīng)在根除治療結(jié)束后 4~8 周進(jìn)行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用中藥或 PPI 均會影響檢測結(jié)果。

對一些胃腸道微生物群不成熟（幼童）或不穩(wěn)定者（老年人、免疫缺陷者等）根除 H.pylori 抗生素應(yīng)用需謹(jǐn)慎。必要時可在根除 H.pylori 治療同時或根除治療后補(bǔ)充微生態(tài)制劑，以降低抗生素對腸道微生態(tài)不良影響。某些益生菌可在一定程度上降低 H.pylori 根除治療引起的胃腸道不良反應(yīng)。

臨床中常見的治療誤區(qū)：

服藥的時間越長，細(xì)菌殺的越干凈。

自行去藥店搭配治療藥物。

一次性治療永不復(fù)發(fā)。

停用殺菌藥物后立即復(fù)查結(jié)果。

這些誤區(qū)不但會影響殺菌效果，難根除頑固細(xì)菌，而且還會使幽門螺桿菌對于一線的抗生素產(chǎn)生高耐藥性，影響復(fù)發(fā)后的治療效果，同時，也會造成幽門螺桿菌檢出假陰性率升高。因此患者務(wù)必在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，才能取得良好的根除效果。

中醫(yī)藥對于難治性幽門螺桿菌治療優(yōu)勢

因為抗生素細(xì)菌耐藥性的廣泛存在，幽門螺桿菌可能存在根除失敗的問題，這種情況往往被稱為“難治性的幽門螺桿菌感染”

難治性的幽門螺桿菌感染運(yùn)用中藥可以更好提高幽門螺桿菌清除率。難治性的幽門螺桿菌感染，常見于三種證候：第一類就是濕熱證，需要清熱化濕，理氣和中的治療，這類人群更多見；第二類是脾胃虛寒證的人，需要健脾和胃，溫中散寒；第三類是寒熱錯雜證，需要辛開苦降，和胃開痞。

只有及時、準(zhǔn)確評估自身情況，盡早、科學(xué)的給予干預(yù)，才能夠盡快將這個“壞”細(xì)菌扼殺于無形，全面捍衛(wèi)人體健康。