血尿合并蛋白尿20多年，他的腎功能維持正常！專家揭秘背后真相

李爹爹今年76歲，發現蛋白尿已經20多年了。

因為在手機抖音平臺上看到蛋白尿會導致尿毒癥，擔心自己也會出現這種情況，于是李爹爹決定對困擾自己20多年的蛋白尿一探究竟。

01

腎穿刺聯合基因檢測

揪出蛋白尿背后的罪魁禍首

李爹爹雖然有蛋白尿，但24h尿蛋白定量不多，同時還合并有鏡下血尿，腎功能沒有明顯異常，沒有水腫等伴隨癥狀。

20多年以來，因患有慢阻肺住院治療時，順便檢查蛋白尿均顯示1+。

在我們科經過一系列常規檢查，排查蛋白尿的原因，包括原發性腎小球腎炎、繼發性腎小球腎炎的病因，如風濕免疫病、乙肝、腫瘤、血液系統疾病等的血液和尿液篩查。

經篩查后意外發現血液系統提示出現異常，有IgG-λ單克隆。提示患者可能存在血液系統疾病，于是進行骨髓穿刺、全身淺表淋巴結掃描。

骨髓穿刺骨髓液免疫分型結果提示：骨髓中有異常單克隆成熟小B細胞和異常的單克隆成熟漿細胞，這一結果提示淋巴瘤，尤其是一種特殊類型的漿細胞淋巴瘤不能排除。

追問患者癥狀以及體格檢查，全身淺表淋巴結未觸及明顯腫大，B超檢查淺表淋巴結，僅腋下有數枚淋巴結稍增大。

但PET-CT檢查未發現淋巴瘤相關的異常代謝表現。

綜合上述檢查結果，目前還沒有達到淋巴瘤的診斷標準，但這種異常克隆增殖細胞和單克隆免疫球蛋白表達，是否是引起腎臟蛋白尿的原因呢？

于是李爹爹主動要求接受腎活檢，腎活檢光鏡顯示腎小球病變輕微，進一步行電鏡檢查，提示薄基底膜腎病。

薄基底膜腎病是一種常見的遺傳性腎病，往往是由于基因突變引起的，于是我們建議李爹爹進行基因檢測，結果顯示：COL4A3基因有1個雜合突變，這也證實了薄基底膜腎病的診斷。

自此，導致李爹爹20年來血尿合并蛋白尿的背后病因徹底搞清楚了！

02

了解薄基底膜腎病

薄基底膜腎病是一種是以持續性鏡下血尿為主要表現，以腎小球基底膜變薄為組織學特點的一種遺傳性腎病，又稱之為良性家族性血尿（benign familial hematuria，BFH）。

因腎小球基底膜組織結構太薄弱，有些地方可能會自發的破裂，紅細胞經過基底膜的薄弱處被變性擠壓出來，因此產生鏡下血尿。

正常人基底膜為300至400納米，而薄基底膜腎病通常在150至225納米（如下圖）↓

為什么腎小球基底膜會變薄呢？

主要因為編碼IV型膠原α3和α4鏈的基因COL4A3和COL4A4突變，導致腎小球基底膜中α3α4α5三聚體結構異常。

因為這是基因問題導致的疾病，有一定遺傳特性，所以薄基底膜腎病患者大約50%的人有家族史，也就是家里面有多個直系親屬也有血尿，但家族一般沒有腎衰竭的患者。

絕大部分薄基底膜腎病患者的臨床表現為血尿，多數為持續性鏡下血尿，45-60%成人患者中合并輕度蛋白尿（<0.5g/24h），極少表現為大量蛋白尿。

絕大部分薄基底膜腎病患者腎功能長期維持在正常范圍，通常無耳聾、眼異常。

但是，臨床也觀察到一小部分薄基底膜腎病的患者，后期出現腎功能不全，甚至腎衰竭的情況，這可能是因為這一小部分患者病理診斷可能存在漏診或誤診。

03

需與其他腎病區分

在臨床上，部分IgA腎病、FSGS（局灶節段性腎小球硬化）、Alport綜合征等腎病患者，腎穿刺也有基底膜變薄的表現，在一些不典型的患者身上，尤其是在疾病早期階段，不容易鑒別診斷。

比如有部分Alport綜合癥在早期的時候，僅有的異常就是腎臟活檢上的薄基底膜表現，在沒有典型的Alport綜合癥的其他特征：聽力下降、視力異常、有腎衰家族史的時候，很難區分開這兩個病。

（Alport綜合征的詳細介紹?）

04

如夫妻雙方都有血尿

生育前一定要進行遺傳咨詢

如果夫妻雙方都有血尿，都確診了薄基底膜腎病，建議生育前找專家做好遺傳咨詢。

因為有同樣雜合基因突變的薄基底膜腎病腎友結婚生孩子，下一代有25%的幾率可能出現Alport綜合征，這種遺傳性腎病是可能進展為尿毒癥的。

簡單理解，就是父母都是一個基因有問題，但有1/4的幾率，父母剛好把有問題的基因都遺傳給了孩子，孩子的兩個基因都有問題，就是常染色體隱性遺傳的Alport綜合癥。

鑒于這些情況的存在，即使是單純血尿的患者，也不能完全把疾病拋到腦后再也不管，每年至少檢查一次尿檢、血壓、腎功能，隨訪監測是至關重要的。

對于合并蛋白尿（大于500-1000mg/天）、有慢性腎臟病或腎衰竭家族史（家里人有蛋白尿、腎功能不全、尿毒癥等慢性腎病表現）尤其需要警惕。

必要時進行腎穿刺熒光免疫分析、基因檢測、遺傳分析等，排除其他可能的腎病，比如IgA腎病和Alport綜合癥，建立更準確的診斷。

盡早使用RAS阻斷劑 減少蛋白尿、控制血壓，可以最大程度延緩腎功能下降速度。

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