科普：病理病例201-210

病例201-血管肉瘤

血管肉瘤是具有血管內(nèi)皮分化的侵襲性血管源性惡性腫瘤。

臨床：
1.多見于皮膚（特別是頭皮和面部），也可累及乳腺、深部軟組織、骨骼和內(nèi)臟器官；
2.皮膚常見于成人男性，乳腺多發(fā)生于女性；

3.發(fā)生于乳腺皮膚常有可有放療史或慢性淋巴水腫。

大體：
1.發(fā)生于皮膚常表現(xiàn)為深紅色或紫色結(jié)節(jié)，斑塊或淤斑樣區(qū)域，可為多灶性；
2.發(fā)生于乳腺實質(zhì)可表現(xiàn)為孤立性或多發(fā)性乳腺腫塊；
3.發(fā)生于深部軟組織通常為大的、疼痛性腫塊；

4.境界不清的出血性腫塊，切面呈紅色至棕色，伴出血、壞死及囊性變。

鏡下：
1.通常呈高度浸潤性生長，分割脂肪和膠原；
2.組織學(xué)特征取決于腫瘤內(nèi)血管生成程度：

①分化好：不規(guī)則相互吻合的血管腔，細胞異型不明顯，血管徑大小不一、形狀不規(guī)則；

②分化中等:仍可見血管，內(nèi)皮細胞有異型，可多層，呈復(fù)雜乳頭凸向管腔；

③分化差：管腔不明顯，呈實性生長，細胞呈梭形、上皮樣或多形性；

形態(tài)混合存在

3.管腔內(nèi)見紅細胞和出血；
4.間質(zhì)內(nèi)淋巴細胞浸潤；

5.上皮樣血管肉瘤是血管肉瘤的形態(tài)學(xué)變異型：更常見于深部軟組織，主要為巢狀和片狀排列的大的上皮樣細胞。

免疫組化：

1.CD31、CD34、ERG、FLI-1 陽性；
2.SMA、Desmin陰性；
3.INI1陽性；

4.上皮樣血管肉瘤角蛋白陽性。

病例202-類天皰瘡

又稱為大皰性類天皰瘡。

臨床：

1.最常見的自身免疫性大皰性疾病；

2.老年人多見；

3.開始為瘙癢性蕁麻疹性斑塊，漸發(fā)展為緊張性大皰；

4.口腔和黏膜很少受累。

鏡下：

1. 表皮下裂隙或大皰形成；

2.皰內(nèi)及皰周有伴較明顯嗜酸性粒細胞的混合性炎癥細胞浸潤；

3.皰內(nèi)有纖維素及漿液滲出；

4.真皮乳頭水腫，但一般無明顯破壞；

5.有的病例皰周真皮乳頭部也可見嗜酸性小膿腫。

免疫熒光：

可見基底膜帶有線狀I(lǐng)gG及C3沉積，也可有IgM、IgD及IgE等。

利用ELISA 法通常可以檢測到抗 BP180和抗 BP230 自身抗體。

診斷要點：

①老年人，瘙癢性蕁麻疹性斑塊或正常皮膚上的緊張性大皰，黏膜以及頭面部皮膚通常不受累；

②表皮下大皰，皰內(nèi)及皰周以嗜酸性粒細胞為主的混合性炎癥細胞浸潤；

③真皮乳頭無明顯破壞性病變。

鑒別：

1.天皰瘡

類天皰瘡無棘層松解，皰位于表皮下，直接免疫熒光顯示基底膜帶線狀I(lǐng)gG 熒光，ELISA 可以檢測到抗 BP180 和抗 BP230自身抗體。

2. 皰疹樣皮炎

①常為多乳頭不同程度損害，形成多乳頭小膿腫或多房性水皰；

②水皰常為多乳頭性小皰融合形成的大皰；

③皰液中炎癥細胞以中性粒細胞為主，有明顯真皮乳頭破壞；

④免疫熒光顯示在真皮乳頭頂部可見IgA 顆粒樣沉積。

3. 大皰性固定性藥疹

①發(fā)病與用藥有關(guān)，而且部位固定；

②皰頂部及皰周表皮細胞有明顯變性壞死；

③炎癥細胞以中性粒細胞為主，只有少數(shù)嗜酸性粒細胞，可有微膿腫形成。

4. 多形性日光疹

①發(fā)病與日光照射有關(guān)，皮損為群集性瘙癢性丘疹或丘皰疹或紅斑水腫；

②表皮有水腫及海綿形成；

③混合性炎癥細胞中嗜酸性粒細胞較少；

④真皮水腫，水皰形成，是真皮水腫性水皰；

⑤真皮常有嗜堿性及淋巴細胞增生；

⑥光激發(fā)試驗可誘發(fā)病變，而免疫病理上無特異性發(fā)現(xiàn)。

病例203-闌尾低級別粘液性腫瘤

闌尾低級別黏液性腫瘤是以黏液上皮增生伴有細胞外黏液和推擠性腫瘤邊界為特征的闌尾腫瘤。

臨床：
1.多發(fā)生于 50-60 歲；
2.可表現(xiàn)為闌尾炎的臨床特征，可伴穿孔形成腹膜假黏液瘤。

大體：
1.闌尾可能無明顯異常或由于黏液的聚集而表現(xiàn)出擴張；
2.黏液擠壓可造成穿孔；
3.闌尾壁可能會變薄或變厚并部分鈣化。

鏡下：

細胞學(xué)特征
1.細胞有豐富的胞質(zhì)黏液；
2.細胞核小，大小一致，呈“筆桿狀”位于細胞底部；
3.維持正常核的極性；
4.核仁不明顯。

具有以上細胞學(xué)特征+下列任一特征：

1.固有層和黏膜肌層消失，腫瘤細胞長在玻璃樣變的闌尾壁上；

2.推進性侵犯；

3.闌尾壁出現(xiàn)無細胞黏液；

4.腫瘤細胞波浪狀或扁平，黏膜下層纖維化；

5.闌尾壁外出現(xiàn)黏液和/或腫瘤細胞。

病例204-胃腸道脂肪瘤

脂肪瘤是由成熟脂肪細胞組成的良性腫瘤。

臨床：

1.脂肪瘤可能發(fā)生在消化系統(tǒng)的任何地方；

2.大腸是最常見的受累部位，多數(shù)脂肪瘤發(fā)生在盲腸和升結(jié)腸；

3.較少見于小腸，其次是胃和食管；

4.脂肪瘤通常出現(xiàn)在黏膜下層，＜10%侵及漿膜下層；

5.黏膜內(nèi)脂肪瘤很少見，是Cowden綜合征（PTEN錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征）的首發(fā)病變；

6.通常無癥狀的，在內(nèi)窺鏡檢查、手術(shù)或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)；

7.當腫瘤變大時可能會出現(xiàn)各種癥狀；

8.癥狀從腹痛、排便習(xí)慣的改變到危及生命的并發(fā)癥都可以出現(xiàn)；

9.胃腸道脂肪瘤可能引起腸套疊、出血和穿孔而導(dǎo)致腸梗阻；

10.流行病學(xué)：在接受內(nèi)鏡檢查的患者中，大腸內(nèi)脂肪瘤的患病率估計為0.2-4.4%。發(fā)病高峰在60歲，好發(fā)于女性；

11.多達75%的脂肪瘤具有單一的染色體畸變，12q13-q14畸變最常見，通常伴隨HMGA2基因的重排，該基因編碼了高遷移率蛋白質(zhì)。

大體：

1.胃腸道脂肪瘤的大小差異很大，存在毫米病變到直徑>10cm的腫瘤；

2.發(fā)生于小腸內(nèi)的通常＞2cm，發(fā)生于胃和結(jié)腸內(nèi)的通常＞4cm；

3.無蒂或有蒂。

鏡下：

1.脂肪瘤由大小一致的成熟脂肪細胞組成；

2.無明顯的細胞學(xué)上的異型性；

3.在體積大的病變中，可以觀察到黏膜潰瘍；

4.在黏膜內(nèi)的脂肪瘤中，通常在隱窩周圍的固有層內(nèi)可見脂肪細胞；

5.黏膜內(nèi)脂肪瘤必須與假性脂肪瘤病區(qū)分開，假性脂肪瘤是由內(nèi)窺鏡檢查時，氣體滲入黏膜引起的；

6.在軟組織中出現(xiàn)的亞型（例如血管脂肪瘤）很少出現(xiàn)在消化系統(tǒng)部位，血管脂肪瘤表現(xiàn)有明顯的毛細血管和纖維蛋白微血栓。

基本的診斷標準
基本特征：沒有細胞異型性的成熟脂肪細胞。

病例205-乳腺高級別導(dǎo)管原位癌

導(dǎo)管原位癌（DCIS）是局限于乳腺終末導(dǎo)管小葉單位內(nèi)（未突破基底膜）的導(dǎo)管型腫瘤性增生。根據(jù)核異型性程度，一般將DCIS分為低、中、高級別DCIS。根據(jù)組織生長模式，組織亞型又分為實性、篩狀、微乳頭狀、乳頭狀、粉刺型、大汗腺型和混合型。

高級別導(dǎo)管原位癌常為連續(xù)分布的病灶，一般只要有一個導(dǎo)管腫瘤性增生細胞的細胞核具有高核級形態(tài)特征就能診斷。

臨床：

多數(shù)導(dǎo)管原位癌大體上無特殊，表現(xiàn)為局部乳腺組織增厚。

大體：
1.切面可有不太明顯的實性、小結(jié)節(jié)狀或顆粒狀區(qū)；

2.可見管腔內(nèi)淡黃色壞死，擠壓有粉刺樣溢出物。

鏡下：
1.終末導(dǎo)管小葉單位明顯擴張，原有腺上皮被腫瘤細胞取代；
2.瘤細胞具有高級別核特征（核明顯多形性，分布不規(guī)則，核顯著增大，染色質(zhì)呈塊狀或泡狀，核仁大或多個，核分裂像易見）；

3.常見廣泛的粉刺樣壞死，但也可無壞死；

4.常缺乏細胞極向化現(xiàn)象；

5.常有鈣化、管周纖維化和炎細胞浸潤。

免疫組化：

1.ER、PR常陽性，也可陰性 ；
2.Ki-67增殖指數(shù)高；
3.HER2常陽性；

4.周圍肌上皮（p63、SMA、calponin、CK5/6等）陽性。

病例206-蛛網(wǎng)膜囊腫

起源于軟腦膜，腦脊液被纖維結(jié)締組織包裹。

臨床：

1.病因不同，一些蛛網(wǎng)膜囊腫是腦膜炎或創(chuàng)傷的后遺癥，被粘連穿入的蛛網(wǎng)膜下隙所局限；

2.更多病例是良性發(fā)育異常的蛛網(wǎng)膜裂囊性擴張的結(jié)果；

3.發(fā)生于大腦側(cè)裂、小腦延髓池和小腦腦橋角，也可發(fā)生在鞍上區(qū)或沿著脊髓神經(jīng)軸；

4.可以導(dǎo)致相鄰神經(jīng)組織顯著變形，但不伴有諸如中線移位和腦疝等占位效應(yīng)。

鏡下：

薄層纖維組織被覆萎縮的腦膜上皮。

病例207-尖銳濕疣

尖銳濕疣是由低危型HPV感染引起的鱗狀上皮疣狀增生病變。

臨床：

1.常發(fā)生在肛周及生殖器等部位；

2.主要與低危型HPV6和11型感染有關(guān)；

3.主要經(jīng)性接觸傳播，也可間接感染；

4.臨床癥狀不明顯，可有瘙癢、灼痛。

大體：
1.病灶初為散在或呈簇狀增生的粉色或白色小乳頭狀疣，細而柔軟的指樣突起；
2.病灶增大后互相融合，呈雞冠狀、菜花狀或桑葚狀。

鏡下：
1.表皮呈乳頭狀瘤樣增生；
2.表層細胞角化過度伴/或角化不全；
3.棘層明顯肥厚，顆粒層突出；

4.棘層上方及顆粒層出現(xiàn)散在或成簇的挖空細胞（核周胞質(zhì)出現(xiàn)空暈，核輕度增大，核膜不規(guī)則，可為雙核或多核）；

5.真皮淺層毛細血管擴張，血管周圍常有較多炎癥細胞浸潤。

病例208-軟骨母細胞瘤

軟骨母細胞瘤是一種富含軟骨母細胞并產(chǎn)生軟骨基質(zhì)的良性腫瘤。

臨床：

1. 常發(fā)生于10-25歲男性；

2. 大部分位于長骨，部分位于顱面部（年齡偏大，40-50歲）；

3. 最常累及股骨骺部，脛骨及肱骨近端骺部；

4. 單骨受累多見，偶見多骨受累；

5. 臨床癥狀因累及部位不同而不同；

6. 影像典型表現(xiàn)為溶骨破壞灶，呈類圓形或淺分葉狀，邊緣可見薄硬化邊。
   

大體：

1. 偏心分布，常有薄層殼，邊界清晰；

2. 刮除標本呈灰紅質(zhì)軟破碎組織，可以伴出血、鈣化或囊變。

鏡下：
1.腫瘤由軟骨母細胞和軟骨樣基質(zhì)構(gòu)成；

2.軟骨母細胞：

①邊界清晰的圓形或多角形細胞呈鵝卵石樣片狀生長；

②細胞胞質(zhì)空亮或輕度嗜酸，可見核溝，有一個或多個小而不清晰的核仁；
3.軟骨樣基質(zhì)：

①藍色或粉色軟骨樣基質(zhì)；

②顆粒性鈣化，可呈特征性“格子樣”或“雞籠樣”鈣化；

4.散在多核巨細胞；

5.1/3病例可伴有動脈瘤樣骨囊腫。

免疫組化：

1.特異性標記H3K36M陽性 ；
2.S-100、DOG1與SOX-9陽性 。

病例209-隱睪

單側(cè)或雙側(cè)睪丸位于陰囊以外的下降通路，未進入陰囊，也稱為睪丸未降。

臨床：
1. 約30%的未足月嬰兒會出現(xiàn)隱睪；

2.約占足月產(chǎn)男嬰的3%，其中1%的患兒出生后12個月仍未降入陰囊；

3.1/3為雙側(cè)；

4.90%未降睪丸位于腹股溝管；

5.部分伴有睪丸微石癥的患者，B超檢查可見鈣化回聲。
6.發(fā)病機制：胚胎期睪丸自身發(fā)育和下降是協(xié)同發(fā)生的，胎兒睪丸在6個月左右時由腹腔下降到腹股溝管內(nèi)環(huán)附近，在腹股溝管內(nèi)則依賴雄激素的刺激，任何階段的激素異常均可造成下降受阻；

7.以手術(shù)治療為主；
8.隱睪常無正常生殖功能，其中不育癥約占
75%，部分為生精能力低下；

9.隱睪增加了睪丸扭轉(zhuǎn)的概率，同時隱睪發(fā)生惡性腫瘤的機會比正常睪丸高20~40倍，最常見的是小管內(nèi)原位精原細胞瘤和精原細胞瘤。

大體：

睪丸位置不正常，體積常較小或相對于健側(cè)小。

鏡下：

1.精曲小管減少，部分變性萎縮，小管體積大小不一，基底膜增厚，間質(zhì)水腫；

2.睪丸生殖細胞（主要是精原細胞）數(shù)量減少或不發(fā)育；

3.可出現(xiàn)嗜酸性小體或微滴；

4.偶見異常巨核精原細胞及原位生殖細胞腫瘤；

5.睪丸間質(zhì)結(jié)締組織增多，其中可見散在分布的間質(zhì)細胞，細胞形態(tài)不完整，界限不清，胞質(zhì)較少，表現(xiàn)為不同程度間質(zhì)纖維組織增生及小管周圍纖維化；

6.年長患者可表現(xiàn)為睪丸附睪硬化萎縮。

免疫組化：無特殊。

超微結(jié)構(gòu)特征：

2歲以內(nèi)幼兒電鏡病變可輕微，隨年齡增大至5歲以上逐漸出現(xiàn)精原細胞線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和溶酶體較少，基底膜增厚、內(nèi)突形成；

睪丸組織精曲小管減少，部分變性萎縮、玻璃樣變，核膜皺褶，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴張空泡變，大齡患兒可出現(xiàn)線粒體斷嵴、退化。間質(zhì)纖維組織增生。

病例210-結(jié)節(jié)性腺病（腺病瘤）

結(jié)節(jié)性腺病通常指硬化型腺病或旺熾性腺病增生過程中形成的界限清楚的結(jié)節(jié)狀病變，也可是其他類型腺病，或多種腺病類型的復(fù)合改變。乳腺腺病瘤則是形成更大的結(jié)節(jié)狀病變。

臨床：

1. 發(fā)病年齡平均39歲；

2. 月經(jīng)來潮時可有疼痛感；

3. 臨床可觸及腫塊。

大體：
1.病變界限相對清楚、可形成纖維硬化帶，但缺乏包膜；
2.切面呈灰色或灰白色。

鏡下：
1.病變呈結(jié)節(jié)狀，界限清楚；
2.結(jié)節(jié)內(nèi)小腺體密集增生，呈旺熾性腺病改變：

①某些增生的小腺體開放，腺腔內(nèi)有紅染分泌物；

②腺上皮細胞核呈圓形，染色質(zhì)細，有核仁，染色質(zhì)淡染；

③周圍肌上皮細胞不明顯，腺管周為可見少量玻璃樣變性的間質(zhì)；

3.結(jié)節(jié)內(nèi)小腺管擠壓，呈硬化性腺病樣改變：

①管腔狹小或消失；

②腺上皮細胞增大，可見核仁；

③周圍肌上皮細胞增生，細胞核成梭形，細胞質(zhì)紅染。